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Nunca houve um bloco central para o SNS

(Daniel Oliveira, in Expresso, 29/01/2019)

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Daniel Oliveira

Se houve vitória da democracia portuguesa foi a construção do Serviço Nacional de Saúde. Em muitos indicadores de saúde, passámos, em pouco tempo, do terceiro mundo para o primeiríssimo mundo. Mas cortes sucessivos, a drenagem de dinheiro do Estado para o privado, a intervenção da troika e o subfinanciamento crónico acabaram por desembocar num colapso do sistema. E a verdade é que o dinheiro que vai sendo injetado não parece travar a degradação do SNS. E muito menos para recuperar o que se perdeu. Foi a própria ministra da Saúde a reconhecer que o dinheiro acabou por ir quase todo para a compensação de injustiças passadas em relação aos profissionais de saúde.

A consciência de que vivemos um momento de viragem é óbvia. E ela abriu um confronto político sobre o que deve ser o SNS. Um debate saudável que obriga o Estado a parar para pensar em vez de ir apenas tapando buracos. É aí que se cometem os grandes erros. Este debate faz-se em torno da nova Lei de Bases da Saúde. A que está em vigor foi aprovada exclusivamente pela direita, há quase três décadas. Este debate tem muitos aspetos importantes – o papel dos cuidados primários, o hospitalocentrismo do nosso sistema, um SNS totalmente direcionado para a doença (incluindo no financiamento) e que ainda despreza a prevenção, a exclusividade dos médicos… Mas o tema mais quente, e não apenas por razões simbólicas ou ideológicas, é a relação com o privado. Ela tem efeitos profundos no SNS e na sua atual insustentabilidade. É este debate que divide a esquerda e a direita, criando, mesmo que de forma pouco clara, uma fratura (não tão ideológica assim) dentro do próprio PS.

Há poucas áreas onde o Estado intervenha que movam tantos interesses e tanto dinheiro como a saúde. A sua procura é inelástica e inclui toda a população. Os seus lucros são estratosféricos. Todos estamos dispostos a pagar tudo para não morrer. Não é à toa que na Meca do capitalismo, os EUA, nunca se construiu um SNS. Seria um desperdício para o negócio. É por isso que os custos em saúde per capita são muitíssimo mais elevados do que os nossos com resultados bem piores.

Sendo um negócio, não nos devemos espantar com os confrontos surdos dentro do PS. Tendo, há muito tempo, como representante dos interesses privados (de que tem sido deputada-consultora) Maria de Belém. E foi ela a escolhida para presidir a um grupo de trabalho para uma nova Lei de Bases da Saúde. Como o Governo não usou (bem e mal, depende dos casos) muito do que esta comissão produziu, o PSD e o CDS aproveitaram para se apoderar da proposta e acrescentar-lhe a sua própria agenda, que já estava presente na Lei de Bases de 1990. Do lado oposto, o fundador do SNS, António Arnaut, foi autor, com João Semedo, de uma outra proposta. Temos, assim, três linhas em debate que atravessam o próprio PS. As propostas do PSD e CDS, a proposta do PS e do Governo e a de Arnaut e Semedo, adotada pelo Bloco e que no que não se afasta muito da do PCP no que aqui interessa. Como escrevi, há muitos debates em paralelo, mas concentro-me na relação com o privado.

Há um facto indesmentível: nas últimas décadas, os grupos privados de saúde cresceram exponencialmente. Isso não correspondeu a um brutal crescimento das capacidades financeiras dos portugueses. Há, deste ponto de vista, um desacerto entre a capacidade aquisitiva dos cidadãos e o crescimento deste sector. O crescimento deu-se por via do Orçamento de Estado e perda de capacidade do SNS. Isto, deixando de fora o debate sobre o papel da ADSE, que já tratei noutros textos (aqui ficam, por ordem inversamente cronológica: AQUI, AQUI, AQUI e AQUI.

A Lei de Bases da Saúde que está em vigor, aprovada no apogeu do cavaquismo, é mais ou menos uma corrida de obstáculos onde se tropeça num privado sempre que se acelera o passo. Foi feita para dar força aos grupos económicos de saúde. E resultou

A principal pergunta neste debate é se queremos que seja o Estado a assumir a prestação pública de cuidados de saúde, com um carácter universal e tendencialmente gratuito e sem ter o critério do lucro na sua relação com os pacientes; ou se, pelo contrário, aceitamos que o financiamento público do sistema privado é a melhor alternativa? Não estamos a caminhar em terreno virgem. Sabemos os efeitos que isto tem. Sabemos, por exemplo, como os privados fazem depender o cumprimento do seu dever à sua rentabilidade e como chutam para o público (ou para lado nenhum) tudo o que dê prejuízo. Sabemos que valorizam o tratamento à prevenção, porque o primeiro dá mais dinheiro do que a segunda. É um negócio e isso não tem mal nenhum. Mas um bom SNS, mesmo que esporadicamente colabore com o privado, não pode depender desta lógica.

Temos um exemplo de quase total dependência face aos privados nos meios auxiliares de diagnóstico. O Estado pagou, em 2016, 143 milhões de euros em análises clínicas aos privados, 88 milhões em radiologia, 68 milhões em medicina física e reabilitação, 36 milhões em endoscopias gastroenterológicas. Só em pagamentos externos de meios auxiliares de diagnóstico pagaram-se 364 milhões aos privados. Isto sem contar com os pagamentos da ADSE. No entanto, havia condições para muitas destas coisas serem garantidas pelo público. O que apenas depende de simples colheitas, nos centros de saúde. Quanto ao resto, os grandes hospitais foram equipados com grandes serviços de laboratório e hoje o grande investimento não é em maquinaria, comprada a leasing, é na manutenção e no pessoal especializado. Temos boas razões para acreditar que sairia mais barato muito disto ser feito no público. E fortaleceria o músculo do SNS.

Este é, na realidade, o grande problema na relação com o privado: à medida que o Estado transfere funções dá-lhe músculo para ele crescer e ganhar capacidade financeira para levar do público os melhores médicos – o que ficou facilitado com o fim das carreiras médicas. Como a formação universitária e, mais relevante, a formação pós-universitária é quase toda feita no público, o que temos é o Estado a formar para o privado contratar os melhores. E temos o privado a tratar do barato e a mandar para o público o que é caro, complexo, demorado e dá prejuízo. Assim, com o Estado a ficar com a despesa e o privado com o lucro, é impossível ter um SNS sustentável.

Mesmo a ideia de que a gestão privada é melhor do que a pública desafia a lógica. Os gestores hospitalares são formados nos mesmos sítios. A diferença é a agilidade. O problema da gestão pública é que ela tem menos autonomia. Até para contratar um porteiro é preciso autorização superior. E isto foi muitíssimo agravado no Governo de Passos Coelho. Os mesmos que tornam a gestão pública num inferno burocrático em nome de um suposto controlo financeiro (que acaba por sair mais caro através da ineficiência) comparam-na depois com as gestões das PPP. Isto é um clássico, aliás: põe-se o público sob suspeitas, cria-se um labirinto burocrático e depois contrata-se privado porque é mais leve e ágil.

O futuro das PPP será, na realidade, o teste do algodão. A proposta da comissão de Maria de Belém acabou por omitir a sua permissão explícita. Os pessimistas dirão que isso abre portas para fugir a este debate, atirando-o para a frente; os otimistas acham que isto fecha a porta a novas PPP. Já a proposta de Marta Temido inclui a possibilidade de PPP, de forma limitada e perante necessidades excecionais. Eu, que não compreendo a necessidade das PPP, prefiro, apesar de tudo, que esteja explícito e muito limitado o recurso a PPP do que totalmente ausente da Lei de Bases e ao gosto de quem vier. Seja como for, uma das grandes fraturas entre a esquerda e a direita são estes limites às PPP.

A Lei de Bases da Saúde que está em vigor, aprovada no apogeu do cavaquismo, é mais ou menos uma corrida de obstáculos onde se tropeça num privado sempre que se acelera o passo. Foi feita para dar força aos grupos económicos de saúde. E resultou. Sendo Portugal um país pobre, esse músculo foi dado pelos dinheiros públicos através de uma complementaridade que, em vez da prometida racionalidade económica, acelerou a irracionalidade e foi transformando o SNS num parente cada vez mais pobre do sistema, criando um clima de desânimo nos profissionais e de desigualdade no acesso a cuidados de saúde. O espírito da coisa está de novo plasmado nas propostas para Lei de Bases do PSD e do CDS. Dizem que “o Governo pode estabelecer incentivos à criação de unidades privadas” (PSD) e defendem o “estabelecimento de seguros privados devendo o Estado adquirir serviços de saúde, em igualdade de circunstâncias, aos prestadores públicos, privados e sociais” (CDS).

Não estamos a falar de um clima de cooperação e complementaridade (que todas as propostas que estão em cima da mesa, do PCP ao CDS, contemplam), mas da pura e simples subsidiação pública do sistema privado para que lentamente ele tome conta do SNS. Numa lógica de concorrência que tem significado a destruição dos SNS. A armadilha da indiferenciação é defender que basta ser dirigida ao publico, seja lá quem for o seu prestador, para falarmos de prestação pública. Só que, como expliquei, são duas lógicas bem diferentes: para uma o valor do paciente mede-se pela sua rentabilidade, para outra não.

O entendimento que se pode desenhar à esquerda não corresponde a nenhuma guinada do PS. Corresponde à história política do SNS, nascida no final dos anos 70 e repetida em 1990. Sempre com a mesma divisão política e a mesma razão

A proposta do Governo e do PS assume o sentido contrário da lei de 1990, que previa o apoio ao “desenvolvimento do sector privado da saúde (…) em concorrência com o sector público”. Pelo contrário, define como o SNS como “um conjunto organizado e articulado de estabelecimentos e serviços públicos prestadores de cuidados de saúde”, afirmando que, “para efetivar o direito à saúde, o Estado atua através de serviços próprios e contrata, apenas quando necessário, com entidades do sector privado e social a prestação de cuidados, regulando e fiscalizando toda a atividade na área da saúde”. A proposta assume que “nos últimos anos tem-se assistido a um forte crescimento do sector privado da saúde, quase sempre acompanhado por efeitos negativos no SNS, sobretudo ao nível da competição por profissionais de saúde e da desnatação da procura”. E restringe as PPP ao que seja realmente necessário. As propostas de Arnaut e Semedo (assumidas pelo BE) e do PCP serão mais claras em alguns pontos. Mas são conciliáveis com o espírito geral do que está na proposta do PS.

Ao contrário do que se tenta fazer crer, um entendimento à esquerda numa Lei de Bases da Saúde não corresponderia a uma mudança na linha histórica do PS. Nunca o Serviço Nacional de Saúde foi um elemento de consenso no bloco central. Em 1979, a lei de bases que fez nascer o SNS foi aprovada pela esquerda, com os votos contra do CDS e do PSD na especialidade (e abstenção na generalidade). Em 1990, PSD e CDS votaram mais uma vez sozinhos para aprovar da atual Lei de Bases da Saúde, que impôs ao Estado o dever de financiar os grupos de saúde privado.

Não há uma história de confluência entre o PS e o PSD no que toca ao SNS. Pelo contrário, esta é uma das poucas linhas de divisão claras entre esquerda e direita portuguesas. Isso não impediu que num dos sectores que mais dinheiro mexe, os interesses privados tivessem feito, com sucesso, incursões no campo socialista. Mas, como sempre sublinhou António Arnaut, esses foram os momentos em que o PS traiu a sua tradição e trabalhou para a privatização do SNS.

O entendimento que se desenha à esquerda, que Marcelo Rebelo de Sousa tenta contrariar e a ministra defendeu ser o preferencial, não corresponde a nenhuma guinada do PS. Corresponde à história política do SNS, nascida no final dos anos 70 e repetida em 1990. Sempre com a mesma divisão política e a mesma razão: um SNS público que esporadicamente pode precisar de complementaridades no privado ou um SNS em concorrência de lógicas incompatíveis, em que a principal função do Estado é usar dinheiros públicos para financiar um negócio que sozinho não se safa. Esperemos que a aliança que fez nascer o SNS se repita. As propostas do PS, BE e PCP tornam a convergência perfeitamente exequível. Era uma boa forma de acabar estes quatro anos de geringonça.

Uma caixa sem fundo

(Miguel Sousa Tavares, in Expresso, 26/01/2019)

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Tenho de recuar aos tempos do primeiro governo de Cavaco Silva para me lembrar de quando comecei a indignar-me com o comportamento dos senhores administradores da “nossa” Caixa-Geral de Depósitos. Foi quando resolveram construir a sua nova e monumental sede, que orgulhosamente apresentaram como “a maior sede bancária da Europa” — como se aquele fosse o maior banco da Europa ou nós fossemos o país mais rico da Europa. O monstro, erguido junto ao Campo Pequeno, tornou-se um verdadeiro símbolo do novo-riquismo desses tempos e da sem-vergonha com que um banco público aproveitava o estatuto privilegiado que tinha junto do Estado para espatifar o seu dinheiro — o nosso dinheiro. Um banco, cuja razão de existência nos diziam ser apoiar o desenvolvimento do país, nomeadamente financiando as pequenas e médias empresas que não obteriam crédito dos bancos privados e competir também com estes no crédito à habitação, proporcionando melhores condições a quem queria comprar casa. Afinal, revertidas as nacionalizações do 11 de Março de 1975, aberta a concorrência à banca privada, nacional e estrangeira, verificou-se que nem uma nem outra coisa eram verdade: nem as empresas tinham o seu melhor parceiro na Caixa nem os particulares encontravam lá os melhores pacotes de crédito à habitação. Mas a maior e mais luxuosa sede bancária do país, e não sei se ainda da Europa, essa ficou. E só em ar condicionado gabaram-se de ter gasto na altura e na moeda de então cinco milhões de contos — uma fortuna que, longe de os envergonhar, foi exibida como uma proeza. Foram os tempos do “oásis” e do “Portugal está na moda”.

Com o correr dos anos, a Caixa passou a imitar os bancos privados, copiando-lhe os vícios, mas sem a mesma competência, como se veria em negócios ruinosos como os seus investimentos em Espanha. Não admira, se os seus administradores eram escolhidos preferencialmente entre os desempregados dos partidos — sobretudo os dois do bloco central e mais tarde com algumas ofertas ao CDS. Alguns saltavam episodicamente para o privado, apenas pelo tempo de confirmarem a sua incurável incompetência, daí regressando à casa-mãe, que para todos tinha sempre um lugar de acolhimento, fosse na administração fosse nas inúmeras direcções. Outros, caídos em desgraça no governo ou na política, encontravam ali abrigo seguro, continuando alerta para ali servir o partido, em caso de necessidade: Armando Vara foi o caso mais notável, mas não único. A Caixa deixou de ser um banco do Estado para ser um banco dos partidos e desse clube muito especial dos gestores públicos: era coisa sua, que lhes servia para colocar os seus, para ensaiar jogadas de economia subterrânea e para intervir no xadrez empresarial privado. O cúmulo do despudor foi o assalto ao BCP, congeminado por um governo PS e pelos rapazes do “Compromisso Portugal” e financiado por uma administração PS da Caixa, com o PSD a ser calado em troca da administração do banco público. Essa operaçãozinha custou à Caixa 540 milhões de prejuízos directos na compra de acções do BCP e uns dois a três mil milhões de prejuízos indirectos no financiamento dos conjurados do assalto ao BCP. Através do relatório da Ernst & Young confirmámos agora que esses conjurados, grandes comendadores da República, compraram acções do BCP com empréstimos concedidos pela Caixa a troco de nenhuma garantia — o que hoje lhes permite dever centenas de milhões à Caixa e ostentarem um património imobiliário milionário. Mas se um qualquer trabalhador pedisse um empréstimo para compra de habitação própria, a primeira coisa que lhe exigiam era a hipoteca da casa.

A história da Caixa choca não apenas por ser tão escandalosa, mas também por ser tão continuada e sabida. Como é que tantos puderam brincar com o dinheiro público durante tanto tempo e todos consentiram?

Entre 2010 e 2015, a Caixa-Geral de Depósitos custou aos contribuintes 1,2 mil milhões de euros em créditos malparados, concedidos contra o parecer dos serviços de crédito internos ou sem esse parecer. Mas, de facto, o prejuízo é bem maior pois o relatório da E&Y pára em 2015 e os grandes prejuízos, que obrigaram o actual Governo a injectar lá 4,9 mil milhões, só foram reportados em 2016. Para trás e durante os anos da troika, a Caixa foi perdendo dinheiro todos os anos e todos os anos o Estado lá teve de injectar capital, com a ministra das Finanças, Maria Luís Albuquerque (agora muda deputada), incapaz de encontrar uma solução e incapaz de fornecer uma explicação para a sua falta de solução. E, como sempre, o Banco de Portugal e o seu governador, Carlos Costa, não deram por nada e a única gestão prudencial que levaram a peito foi a de tudo fazer para que nem os deputados nem os portugueses soubessem jamais o nome dos tais grandes devedores da Caixa. Isso, disseram-nos, não só violava o sigilo bancário (o tal a que as Finanças agora vão ter acesso livre desde que se tenha mais de 50 mil euros na conta), como causava alarme no sistema bancário. Ou seja: que o banco público, o maior do país, tenho tido de lavar uma injecção de dinheiros públicos igual à do BES/Novo Banco para não ir à falência, depois de anos de incompetência larvar e de aventuras dolosas com o dinheiro dos contribuintes sem que o regulador desse por nada, isso não causa alarme no sistema bancário; o que causa alarme é que os que têm de pagar a conta com os seus impostos pelo menos possam saber quem é que lhes fica a dever dinheiro. Mas também não admira, visto que o próprio Carlos Costa também passara pela Caixa, estivera sempre associado àquela gente em trânsito entre o BCP e a Caixa e aparece no relatório ligado à ruinosa operação de Espanha, juntamente com o gestor bancário-modelo, o honorável Faria de Oliveira — ora presidente da Associação Portuguesa de Bancos, um lugar que lhe assenta como uma luva.

Sim, este relatório tem um grande e raro mérito: estão lá os nomes. Não só dos que beneficiaram dos empréstimos sem os pagar, como também de quem lhes emprestou sem garantias e de quem deveria ter visto e não viu. O BdP e o Ministério Público já têm o relatório há meses. De Carlos Costa, não há nada a esperar: é parte implicada. Mas ao MP resta-lhe cumprir o seu dever. Para que, no mínimo, não ande de crista levantada quem devia andar cozido de vergonha. Se é que a têm…

Sem vergonha nenhuma também, vi os deputados do PS e do PSD a acusarem-se mutuamente das responsabilidades do passado e a livrarem-se das próprias nesta escabrosa história. Estava num estabelecimento público e não aguentei ver aquilo muito tempo. Tive vergonha alheia, como se fosse minha. Senti verdadeiro nojo.

Eu sou daqueles que ainda acreditam na política, nos partidos e na democracia parlamentar. Mas estes deputados brincam com o fogo: eles julgam que as pessoas não percebem que a história da Caixa é, em grande parte, a história do pior do regime democrático nos últimos trinta anos? Que é isto que destrói as democracias, abrindo o caminho para os salvadores das pátrias?

Miguel Sousa Tavares escreve de acordo com a antiga ortografia

A geringonça acabou e quem perde é Costa 

 

(Daniel Oliveira, in Expresso Diário, 26/06/2018)

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(Ó Daniel, concordo em absoluto. Só acho que te faltou um detalhe: o eventual surgimento do “voto útil”, mas à esquerda. Explico: o voto de muitos eleitores, grande parte votantes tradicionais do PS,  nos partidos à esquerda – mormente no BE -, para frustarem a maioria absoluta e punirem (por antecipação) o delírio oculto de Costa e de Rio formarem um novo Bloco Central, pós legislativas.

Comentário da Estátua, 26/06/2018)

Na semana passada, esquerda e direita juntaram-se em torno da redução dos combustíveis. Não debaterei aqui a medida propriamente dita, de que discordo (não me parece que perante o estrangulamento dos serviços públicos esta seja a prioridade) e sobre a qual tenho todas as dúvidas constitucionais, pelo menos em relação ao projeto do CDS. Mas interessa-me o significado político desta aprovação. A lealdade tem dois sentidos. E se o PS negoceia a precariedade com o BE e depois quer aprovar um resultado bem diferente com o PSD, é normal que não espere comportamento diferente dos seus parceiros. Se as alianças do PS passaram a ser de geometria variável isso não tem só vantagens. Não aumenta apenas as possibilidades de alianças suas, aumenta as possibilidades de maiorias contra si.

Perante o aumento do período experimental para seis meses, sem qualquer limite na repetição de experiências, o Bloco sentiu-se traído naquilo que considera ser uma nova brecha por onde tudo passa, como foram os recibos verdes. Uma brecha que desvirtua o acordo negociado com o Governo. E sente-se traído porque só soube desse “pormaior” na véspera do acordo de concertação social.

António Costa teve oportunidade de corrigir a deslealdade e resistiu. Ao que parece, várias vozes no grupo parlamentar do Partido Socialista apelaram ao óbvio: que se acrescentasse, no que foi acordado com os parceiros sociais, uma norma que impedisse a utilização abusiva do período experimental. Se os patrões assinaram o acordo de boa-fé não terão nada contra isto. Mas do Governo, a mensagem foi a de que não se devia tocar no que foi acordado no Conselho Económico e Social. Só que desta vez aconteceu uma coisa inesperada: Carlos César atravessou-se e disse que depois da “concertação social” chegou o momento da “concertação parlamentar”. Explicou que ainda é a Assembleia da República que aprova leis e que o Governo ainda depende de uma maioria parlamentar.

A estratégia de António Costa é óbvia: julgando que tem o eleitorado de esquerda no bolso e sabendo que o PSD está com dificuldades de liderança, está a tentar pescar votos à direita. Os eleitores não têm noção destas minudências. Mas sentem um clima político bem diferente do primeiro ano da geringonça. O problema do taticismo é sempre uma questão de grau. Em falta é ingenuidade, em excesso é falta de rumo. E o excesso de taticismo de António Costa é cada vez mais evidente.

O erro de Costa é pensar que algum voto está garantido. A verdade é que o fascínio dos eleitores de esquerda por Costa resulta, sempre resultou, mais do que da suas posições políticas, da facilidade de diálogo que mostrou ter à esquerda. E da escolha inédita que fez em 2015. Paradoxalmente, Costa conquista votos aos partidos mais à esquerda quando os trata bem. Quando os desrespeita perde simpatia destes eleitores.

A economia não está pior, não houve (por agora) incêndios. No entanto, o PS está a cair nas sondagens e a maioria absoluta é cada vez mais improvável. Não é por causa da lei laboral, dos combustíveis ou das picardias com o BE e o PCP. É porque se está a perder a sensação de que Costa lidera uma coisa diferente.

É evidente que a geringonça acabou. E sem a geringonça António Costa é só António Costa. Não tem nada de novo. Não tem nada de esperança. Se não arrepiar caminho, vai descobri-lo nas próximas legislativas. Até porque, ao contrário de Passos Coelho, Rui Rio não assusta o eleitorado de esquerda. Não chega para fazer renascer o voto útil que o próprio Costa se encarregou de matar.