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Em defesa da Lei de Bases da Saúde

(Isabel do Carmo, in Público, 03/01/2019)

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A proposta de Lei de Bases da Saúde aprovada em Conselho de Ministros de 13 de Dezembro de 2018 exige de todas as partes e de cada um de nós, informados e intervenientes em questões do Serviço Nacional de Saúde (SNS), que sejamos claros no que diz respeito à posição que tomarmos, pois estão diante dos nossos olhos posições divergentes ou mesmo opostas e outras pouco claras em relação a algo que diz respeito ao nosso futuro, ao dos nossos filhos e ao da população portuguesa. Só não vê quem não olha o cerco que está a ser feito à Lei e à ministra da Saúde, Professora Marta Temido.

A Lei de Bases de 1990 foi aprovada por uma maioria parlamentar de direita e não foi questionada a sua abrangência, apesar de não englobar nenhum dos outros partidos com representação parlamentar. Vigorou 18 anos, permitindo a sua redacção que fosse aberta a porta não a uma simples colaboração com os serviços privados, mas a uma inversão de sentido entre os serviços públicos e os privados, fortalecendo estes últimos com dinheiros públicos dos nossos impostos, através do Orçamento Geral do Estado.

Assistiu-se demasiado passivamente à traição do espírito da Lei fundadora do SNS e da Letra da Constituição. Não é possível maior abrangência parlamentar do que aquela que existe na actual maioria. Há de facto posições divergentes com a direita parlamentar, opostas na maior parte das questões concretas. Em democracia é assim. Esperaram-se 28 anos e em vários momentos parlamentares podia-se ter esperado muito menos para ter uma maioria sólida para aprovar uma Lei que não seja confusa, nem ambígua. A de 1990 já deu as provas que tinha a dar. Fluxo financeiro que sai do público para ir para o privado. Fluxo profissional que fez e faz uma sangria de pessoal para o estrangeiro ou para os privados. O número de camas que diminuiu nos hospitais públicos e aumenta nos privados. A degradação/não renovação de equipamentos hospitalares. As consequências de tudo isto ao nível do serviço público. E as lágrimas derramadas pelos autores da Lei de 1990, que dizem sempre amar muito o SNS. Por isso é chegado o momento de ser claro e não ser ambíguo. Uns são pelo serviço público, universal e gratuito baseado no SNS, outros são pela abertura aos serviços privados. Entre 2010 e 2015, (INE) a despesa nos hospitais públicos diminuiu de 268 milhões de euros; no mesmo período o Estado pagou aos hospitais privados mais 162 milhões de euros e já pagara mais 65 milhões de 2006 a 2010.

Relativamente a áreas em que os serviços públicos estão ou deviam estar equipados e não ter que pagar a terceiros, o Estado em 2016 pagou c. de 143 milhões de euros em análises clínicas. Acrescente-se que, dos grandes grupos desta área só um se mantém em mãos nacionais e portanto as mais-valias dos outros saem para fora. Ora no período de governação que foi até 2011 houve um forte investimento nos laboratórios hospitalares exactamente para serem suficientes não só para cada hospital como para os cuidados primários da área.

Em Radiologia, em 2016, pagou-se c. 88 milhões de euros a serviços privados, em Medicina Física e Reabilitação, 68 e em endoscopias gastroenterológicas, 36 milhões de euros (estas aumentaram mais de 16 milhões de euros em dois anos). No total o Estado, gastou em 2016 em pagamentos externos só de meios auxiliares de diagnóstico 364 milhões de euros. E em hemodiálise em 2017 pagou 257 milhões de euros. Frisa-se que se está a falar de serviços hospitalares e de meios de diagnóstico privados e não estão aqui incluídos nem medicamentos, nem outros retalhistas, nem serviços de construção, nem transportes. Estamos a falar da parte do orçamento da saúde com que o Estado alimenta os privados, que com ele deviam concorrer.

Também não estamos a falar dos pagamentos da ADSE aos privados, outra fonte indispensável à manutenção destes. Os números são sempre indigestos para a leitura. Mas é de números que estamos a falar e é por causa dos mesmos números que os grupos económicos investem sem grandes preocupações. E é também por esse mesmo motivo que o cerco se está a formar à volta da nova proposta da Lei de Bases e da ministra que a assina. Os privados que existam, ninguém quer proibi-los, mas que mostrem o que valem. Que seja pagos por quem tem dinheiro ou seguros para o fazer.

A exposição de motivos da nova Lei assinala a realidade dos fluxos financeiros atrás enunciados, sem descriminar números. Também esta mesma tendência é descrita em alguns capítulos do livro O SNS aos 40 anos, editado pelo Conselho Económico e Social, de autoria colectiva (dois capítulos da actual ministra, como primeiro autor), que foi apresentado publicamente no dia 19 de Dezembro e do qual não houve infelizmente qualquer notícia, excepto uma boa crónica de Leal da Costa no Observador. Na exposição genérica da Lei assinala-se que os contratos de serviços que não pertençam ao SNS devem ser feitos apenas quando necessário, que a gestão de cuidados de Saúde deve ser pública e se houver contrato com entidades privadas deve ser supletiva e temporariamente assegurada. Assinale-se que está escrito supletiva e não complementar.

Esta orientação vem depois descriminada no articulado da lei e se ela peca é por algures em um ponto da redacção manter uma possibilidade de ambiguidade no que toca aos acordos com entidades privadas. É evidente que todos aqueles, como eu, que se situam numa posição de clara definição e separação dos sectores público e privado, não são inconscientes e sabem que isso não se pode dar de um dia para o outro, porque o SNS não é suficiente em algumas das áreas em que compra serviços. O que se pretende é que se inverta a tendência e que o SNS passe a aumentar a sua resposta e sobretudo naquelas áreas onde já tem possibilidade de o fazer, que não projecte Centros Hospitalares vazios de camas como seria o de Sintra e o do Seixal, para deixar crescer hospitais privados ao lado.

É necessário fazer o levantamento daquilo que pode já oferecer, não ter medo de enfrentar as pressões dos grupos económicos e manter e inovar aquilo que é necessário. Com planeamento plurianual, em alguns casos nacional, como está designado na Lei, tudo é mais barato e mais racional. Quanto ao pessoal, cujo orçamento entretanto já recuperou em custos aquilo que tinha descido no tempo da troika, a defesa da exclusividade, tal como é proposta na Lei, é a forma de defender o SNS.

Quem já dirigiu um serviço, o meu caso, sabe a diferença enorme que há quando um profissional está em exclusividade e não tem a cabeça ocupada a pensar na forma de compatibilizar o público e o privado, por muito que seja dedicado ao primeiro, como acontece com a generalidade dos que trabalham no SNS. Mas para haver exclusividade tem que haver remunerações compatíveis. Quanto às tecnologias da Saúde aquilo que se descreve na Lei permite o tão desejado acesso a um processo único de cada doente, que seja comum aos vários hospitais e aos cuidados primários, compatibilizando os programas e encontrando, desbloqueando as incompatibilidades das empresas de informática prestadoras de serviços. Não é uma questão técnica, é uma questão política. De assinalar também que permite que sejam beneficiários do SNS migrantes com ou sem a respectiva situação legalizada, marca de humanidade que coloca o nosso país à frente de outros países europeus.

Esta Lei procurou ser seca e reduzir ao osso aquilo que é a desejável estrutura para o futuro. As legislações e regulamentações específicas virão depois e não poderão fugir a ela. Percebe-se que a Dra. Maria de Belém sinta esta secura da Lei. A Dra. Maria de Belém é uma profunda conhecedora do SNS e das sucessivas legislações que lhe dizem respeito e é jurista. Constituiu como ministra e com o director-geral da Saúde por si nomeado, Prof. Constantino Sakellarides, um grande bloco de regras do SNS e repôs a eleição dos directores clínicos dos hospitais. Mas a verdade é que a extensão do articulado na primeira proposta, como sempre acontece muitas vezes na redacção das leis, em vez de especificar como pretendia, abria a hipótese a interpretações divergentes.

Uma Lei de Bases quer-se exactamente isso: uma estrutura seca e bem definida, sem ambiguidades. Foi a altura deste Governo do PS se definir e é a altura do Parlamento e dentro dele a representação maioritária do povo português definirem o que é uma política de Saúde que represente alguma redistribuição da riqueza nacional. É a altura de todos sermos claros e ao fim de 28 anos de sucessiva degradação do SNS, agudizada nos últimos tempos, revertermos o caminho para verdadeiramente salvarmos o serviço público.

Pobres, quase – pobres e marés negras

(Isabel do Carmo, in Público, 18/12/2018)

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Os últimos dados do Instituto Nacional de Estatística (INE) e os sininhos de Natal têm chamado a atenção para a situação da pobreza em Portugal. Os pobres e quase-pobres que vivem no nosso país serão um terreno propício às marés negras que vemos algures?

É interessante observar como alguns dos que lamentam a pobreza no nosso país nesta altura do ano são os mesmos que repudiam os impostos sobre as grandes fortunas, os altos rendimentos, e as transacções vultuosas, são os mesmos que têm a perspectiva rentista de pôr o dinheiro a salvo e a render seja onde for, são os mesmos que discutem o aumento do salário mínimo, euro a euro, que são “tão bons” que já pagam 630 euros a alguns a quem podiam pagar 580. São os que exigem “menos Estado”. Enfim, são os mesmos que apoiam os filhos para estarem com os sacos à porta dos supermercados, porque isto de dar aos pobres “empresta a Deus” e sempre é melhor ir pagando um seguro para a eternidade para além do seguro de Saúde.

Podia fazer-se um retrato sociológico deste grupo social e da sua representação parlamentar. Ora, a existência de pobreza está na desigualdade social, seja em Portugal, seja em Angola, seja na China. Sem dúvida que o socorro à pobreza vindo das paróquias, das juntas de freguesia, dos bancos alimentares ou do Programa Operacional de Apoio às pessoas mais carenciadas promovido pela Segurança Social têm aliviado a pobreza e têm ajudado à sobrevivência de muitos.

Mas como tem dito repetidamente o presidente da Cáritas portuguesa, a solução do problema não está na solidariedade/caridade mas sim na alteração do sistema e na redistribuição de riqueza. Continua a fazer-nos falta a voz do professor Bruto da Costa, que não fez desta mesma posição apenas um sinal emocional de revolta, mas também uma análise científica, como actualmente é feita pelo Observatório das Desigualdades e pelo legado teórico de autores internacionais como o francês Piketty, que acaba de encabeçar uma proposta de combate ao “híper capitalismo”, para protecção dos mais pobres e moderação das grandes fortunas. Nada de revolucionário, mas apenas reformista.

Em relação à solidariedade/caridade, é bom lembrar que quem vai buscar o cabaz ou os sacos, a maior parte das vezes de alimentos não-perecíveis (onde é que está a dieta mediterrânica?), desce abaixo da linha da dignidade que tinha traçado para si próprio, “rebaixa-se”, não tem a segurança alimentar que lhe possa garantir que na próxima semana ou no próximo mês o saco estará lá. E traçada a linha da pobreza, que, embora construída por equações internacionais, tem dados nacionais e é portanto baixa, são muitos os trabalhadores pobres.

Consideremos um casal de funcionários hospitalares, como os que eu conheço, actualmente designados como “assistentes operacionais” mas que são invisíveis, como disse um leitor do PÚBLICO, como doente agradecido. Se um casal de invisíveis hospitalares a ganharem 580 euros cada, que é o que eles ganham, tiver o “azar” de ter três filhos, fazem parte dos pobres e de facto não conseguimos imaginar como é que pagam renda ou crédito de casa, água, luz, telefone, deslocações (porque vivem nos subúrbios) e material escolar para os filhos. E se uma enfermeira-chefe, como as que eu conheço, for mãe monoparental de dois filhos menores, esta família também faz parte dos milhões de pobres do país. E de igual modo se pergunta como é possível o dia-a-dia e como responder aos filhos que querem ter o mesmo que as outras crianças que ficam uns degraus acima. Algumas das situações acima descritas resolvem-se com duplos horários, mas sete e sete faz 14 e há três anos oito e oito faziam 16.

Um pouco acima desta linha estatística que define a pobreza ficam os quase-pobres, de igual modo desesperados para pagar contas com filhos e pais encostando-se em dominó aos avós, por sua vez eles próprios a lutarem com a escassez e alguns deles com os despejos. Estes milhões de pessoas têm razão para estar revoltadas e têm percepção de injustiça. E a injustiça social é evidente: as grandes fortunas mantiveram-se intocáveis durante a crise. O desemprego baixou muito, mas a precariedade e os baixos salários mantêm-se. A ordem ultraliberal de subfinanciamento dos serviços públicos é a cultura de Bruxelas e atinge Portugal.

Apesar disso, o Serviço Nacional de Saúde (SNS) e a escola pública funcionam como almofada de segurança. Para estes serviços existirem têm que ser financiados pelo Orçamento Geral do Estado e, portanto, pelos impostos. É o que resta do Estado Social, que não é o Estado Caritativo, mas o Estado da redistribuição.

No após II Guerra Mundial, nos países europeus das democracias foi desenvolvido um novo paradigma em relação aos impostos. Deixaram de ser apenas para sustentar o aparelho da administração pública e da defesa e segurança, para serem também uma forma de redistribuição tornando a desigualdade de nascimento menos desigual. Foi uma conquista que veio dos mais pobres, dos trabalhadores e que não chegou à Península Ibérica senão no final dos anos 70 do século XX. No entanto, a explicação para este novo paradigma da utilização dos impostos raramente é explicada e é feita pouca pedagogia cidadã nesse sentido.

Em Portugal, se uma pessoa tiver uma situação de doença aguda é socorrida independentemente da sua classe social. Se alguém partir uma perna não fica endividado para o resto da vida. Se alguém tiver uma doença crónica como diabetes, hipertensão arterial ou cancro tem medicamentos que ao doente custam pouco. Já o mesmo não se pode dizer para os cidadãos da Grécia ou dos Estados Unidos da América, para falar de dois exemplos “ocidentais”. Os mais velhos talvez ainda se lembrem de um tempo em que em Portugal não havia médicos nem para passar as certidões de óbito e quando as mulheres pariam como Deus dava, em 1000 crianças morriam 93. Foi ontem.

Estas almofadas, e eventualmente a lembrança do passado, dão alguma segurança, mas não impedem que aqueles que estão na vida quotidiana da pobreza ou quase-pobreza se sintam em depressão, todos os dias a fazerem contas ao dinheiro como preocupação principal. E, generalizadamente, com a exaustão no trabalho que não lhes permite viver a vida. Têm toda a razão para estarem deprimidos ou revoltados.

Neste terreno, quem anda por aí e ouve comentários, daqueles em relação aos quais não é possível dar respostas racionais ou pedagógicas, percebe que, para além da depressão ou do conformismo, pode haver revolta. Lógica, mas desorganizada e descontextualizada, como sempre acontece. Com alvos próximos, porque os distantes e mais importantes não são perceptíveis. É fácil ouvir pessoas que dizem “e nós descontamos!”, sabendo que a percepção delas é que estão a pagar impostos e serviços de saúde, quando nós sabemos que só descontam para a segurança social e que não pagam impostos directos nem serviços de saúde.

Já não é raro ouvir ou ler nas redes sociais que estão a pagar impostos para sustentar deputados e reformas milionárias dos mesmos, notícias falsas divulgadas por fontes organizadas e impunes. Na generalidade da voz pública sente-se que a corrupção está a aumentar, quando o que está a aumentar é a sua investigação e divulgação. E já é possível ouvir quem reclame a pena de morte para os corruptos.

Um dia pode vir alguém que diga “Chega” e seja aceite como chefe. Um dia poderá ocorrer que nós, que discutimos isto e que pertencemos a uma elite, mesmo que na elite haja gente “à rasca”, sejamos englobados num todo que são “eles”, os que mandam, os que discutem na Assembleia da República, os que estão lá em cima e têm voz, enquanto uns milhões não têm voz de facto. Portugal vive um momento feliz, apesar das muitas greves, mas há mar e marés e há ir e voltar. Há marés amarelas auto-organizadas e há marés negras que pedem chefes.

Médica; professora da Faculdade de Medicina de Lisboa; activista política

Impostos e gordura

(Isabel do Carmo, in Público, 24/02/2016)

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Isabel do Carmo

O neoliberalismo faz mal à saúde. Isto anda mesmo tudo ligado.

Tanto o Estado Social como o Estado Austeritário baseiam a sua estrutura económico-financeira sobre os impostos. O que se tem que analisar é de quem tiram e para onde tiram. E em qual dos conceitos é que se baseia o poder instalado em Bruxelas e nos “mercados”, quando tomam a nova solução governamental portuguesa como um inimigo a perseguir, tanto mais quanto pode ser um mau exemplo.

O fundamento do Estado Social estabelecido na Europa depois da II Guerra Mundial, pelo qual lutaram trabalhadores e o Partido Trabalhista na Grã-Bretanha e os Partidos Socialistas e Sociais-Democratas do Norte europeu, consiste numa forma de redistribuição do rendimento em que se vai buscar impostos a um lado, para tornar possível um Orçamento de Estado disponível para uma estrutura social com saúde e ensino universais e gratuitos e uma segurança social assegurada. É uma estrutura da sociedade que não é revolucionária, nem socialista, nem aspira ao comunismo. É uma forma de compensar as desigualdades de nascimento, de família, de habitação, que são de base no sistema capitalista em que vivemos. É esta coincidência de propósito dos programas dos quatros partidos em acordo parlamentar, embora com modos e tempos muito diferentes, que julgo estar na base da governação possível. Mas a ordem mundial não está para Estados Sociais. Após as turbulências dos anos sessenta e setenta do século XX, Margaret Thatcher em 1979 e Ronald Reagan em 1980 iniciaram o contraciclo que se mantém triunfante. Não é preciso detalhes para descrever os efeitos do reino da Wall Street e da City, dos “mercados”, da concorrência, do individualismo, para a vida quotidiana, o desemprego, a pobreza, a ansiedade das pessoas. Triunfou o aprofundamento das desigualdades, no mundo e em cada país. A realidade está aí. A União Europeia, que era um sonho do pós-guerra que não foi cumprido, teve a mesma evolução. As suas estruturas e actores de topo estão lá como guardiães de um mundo, que não vive para os seres humanos, mas sim para as mercadorias, sendo que a mercadoria-dinheiro já não tem presença física, é virtual. Mas é poder. Somos portanto governados à distância. Com o governo austeritário, os impostos passaram a ter um grande peso sobre o rendimento do trabalho, as pensões, as reformas, os funcionários públicos. Os cortes foram feitos nos serviços de Saúde e na Educação. E serviram para pagar os juros da “dívida”, para diminuir o “défice” (calculados como e quando?). Isto é, o circuito fez-se ao contrário do da redistribuição social – tirou-se aos pobres e “remediados”, que passaram a pobres. E deu-se a um poder mundial sem rosto.

E é esta a ordem das coisas em Bruxelas, mesmo que haja contradições e alguns executores sejam “socialistas”. Para a população, os impostos e os cobradores de impostos passaram a ser o inimigo e desconfia cada vez mais do Estado, grande parte não percebendo que a Saúde, a Educação e os seus agentes também são Estado.

Com esta lógica, as propostas da nova governação à esquerda só podem ser combatidas pelo poder centrado em Bruxelas. Este Orçamento repõe os salários dos funcionários públicos e alivia reformados e pensionistas. Aumenta o salário mínimo nacional. Dá um pouco mais para a investigação em Ciência e Tecnologia e para o Ensino Superior, após os grandes cortes anteriores. Em contrapartida taxa mais a banca e os Fundos Imobiliários, que estavam muito aliviados de impostos. E taxa um pouco as transacções financeiras, as tais que custam tanto quanto carregar num botão. Aumenta as taxas sobre os automóveis e os combustíveis (que beneficiam da descida do preço do petróleo) que são taxas ecológicas e sobre o álcool e o tabaco que são impostos a favor da saúde. É pena não terem logo metido a taxação sobre as bebidas açucaradas, medida que já foi tomada em vários países, com reflexos sobre o seu consumo e sobre a prevenção da obesidade infanto-juvenil. Neste caso, como no do tabaco e no código da estrada, não se vai lá com “educação”. Vai-se com legislação. Este Orçamento de facto aumentou alguns impostos, mas tirou de um lado para pôr no outro, ou seja do lado do trabalho e dos mais desprotegidos. Tentou fazer o circuito de redistribuição ao contrário do Governo anterior. Por isso sofre a perseguição de Bruxelas e Schäuble e Dombrovskis têm a lata de falar publica e autoritariamente contra o orçamento português, eles também “como donos disto tudo”. E quanto a alguma comunicação social portuguesa, particularmente alguns canais de televisão, age como inimiga declarada do governo, como delegada da ordem das coisas dominante. Faz parte também desta perseguição que os “mercados” tenham subido os juros, só para assustar.

E quanto a “gorduras do Estado” cada um fala das que quer e tenhamos esperança que a actual Ministra da Presidência e da Modernização Administrativa tosquie a burocracia e a compra de assessorias externas que são a grande gordura intra-abdominal, a que faz mal à saúde.

E a propósito de gordura: cada vez há mais investigação relacionando a economia com a epidemia de obesidade nos países desenvolvidos. O neoliberalismo tem-se relacionado com o aumento da obesidade. Na Grã-Bretanha a obesidade passou para o dobro em 20 anos. Nos Estados Unidos tem crescido como se sabe. Para esta análise o National Bureau of Economic Research nos EUA construiu um modelo de cálculo com 27 variáveis sociais e concluiu que elas explicam 37 por cento do aumento do Índice de Massa Corporal, 42% da obesidade total e 59 por cento dos seus Graus II e III. O neoliberalismo faz mal à saúde. Isto anda mesmo tudo ligado.

Médica, Professora da Faculdade de Medicina de Lisboa