Economistas com uma mão, mas autoridades do medicamento com dois olhos

(Luís Aguiar Conraria, in Expresso, 19/02/2021)

1 Em estatística distinguem-se os erros de tipo I dos de tipo II. Definimos uma hipótese que consideramos mais verosímil — o nosso default — e diz-se que cometemos um erro de tipo I quando erradamente rejeitamos essa hipótese. O erro de tipo II acontece sempre que erradamente aceitamos essa hipótese como verdadeira. (Na verdade, nunca aceitamos uma hipótese, diz-se apenas que não a rejeitamos, mas adiante.)

Imagine uma farmacêutica que alega ter uma determinada vacina. Nada mais natural do que, até prova em contrário, partirmos do princípio de que não presta. Não queremos no mercado uma vacina que não funcione ou que tenha efeitos secundários graves. Com esta atitude, reduzimos os erros de tipo I.

Mas, ao nos focarmos nos perigos de aprovar uma droga errada, exigindo sucessivos testes clínicos, muitas vezes esquecemos as vidas que se perdem por causa dos erros de tipo II: os doentes que podiam ser salvos e não o são, porque a droga não foi aprovada em tempo útil. Uma atitude racional obriga a ponderar ambos os tipos de risco.

É difícil. A visibilidade do erro I é muito maior. Basta ver a atitude de tantos no momento do lançamento das vacinas contra a covid. Todos à espera dos efeitos secundários para acusarem as autoridades responsáveis de terem sido apressadas. Ou ver como reagimos quando soubemos que a Rússia avançou para a vacinação sem ter terminado a terceira fase de testes clínicos. “Que irresponsáveis”, dissemos nós. Mas…

A vacina da Moderna foi concebida a 13 de janeiro de 2020, dois dias depois da sequenciação genética do coronavírus. E, se estávamos todos de pedras na mão para as atirar às autoridades de saúde caso houvesse efeitos secundários, nem nos lembramos de as responsabilizar pelas centenas de milhares de vidas que se perderam porque demoraram a autorizar as vacinas. Entre desemprego, morte, confinamentos forçados, escolas fechadas, quantos milhões viram a sua vida destruída porque não se aprovou a vacina mais cedo?

Condenámos a pressa da Rússia em administrar a sua vacina, acusando-os de puro marketing, mas não perguntámos quantos russos se salvaram graças a essa rapidez. Nem nos lembrámos de que o marketing só funcionaria se a vacina resultasse.

Nesta situação, os custos do atraso são óbvios. Na maioria das vezes, nem damos conta. Se, por acaso, um tratamento eficaz para o tratamento da diabetes não obtiver autorização das autoridades do medicamento ninguém saberá. Olhos que não veem, coração que não sente: como ninguém sabe, ninguém acusará o Infarmed, ou a Agência Europeia do Medicamento (EMA), de negligência criminosa. Já se um mau medicamento, com sérios efeitos secundários, for aprovado, o escândalo será imediato e cabeças rolarão. Assim, as EMA e os Infarmed têm muito mais incentivos a evitar um determinado tipo de erros do que outros.

Na prática, a sociedade decidiu que as vítimas dos erros de tipo I, ou seja, as vítimas de um medicamento errado, valem muito mais do que as vítimas de erros de tipo II, as pessoas que padecem de doenças que seriam curadas se tivessem acesso aos medicamentos uns anos mais cedo.

Ninguém advoga que se aprove facilmente qualquer droga que apareça. Seria cometer o engano oposto. Simplesmente, se fôssemos mais maduros, ponderaríamos ambos os riscos. Foi Harry Truman que pediu um economista maneta. Queixava-se de que todos os economistas lhe respondiam o mesmo: “On the one hand… on the other hand.” Com a aprovação de medicamentos, passa-se o contrário, precisamos de especialistas com os dois olhos, o esquerdo para as vítimas de um tipo de erro e o direito para as vítimas do outro.


2 Circula uma petição a pedir a deportação de Mamadou Ba. Veio na sequência da exigência do CDS para que Mamadou saísse do Grupo de Trabalho para a Prevenção e o Combate ao Racismo e à Discriminação. Qual o crime que o conhecido ativista português cometeu? Disse que o tenente-coronel Marcelino da Mata era fascista e criminoso de guerra.

Espanto-me sempre com o escarcéu que os paladinos do antipoliticamente correto fazem quando não se usa do politicamente correto para falar dos seus adorados. Que Marcelino da Mata, enquanto voluntaria e fervorosamente combatia por um regime colonialista e opressor, cometeu crimes de guerra não é propriamente segredo. E que era um herói de um regime ditatorial, a que muitos chamam fascista, é um facto. Até foi condecorado por Salazar.

E agora? É proibido chamar fascista e sanguinário a um herói de guerra do Portugal salazarista? Tenham juízo e respeitem a liberdade de expressão.

Professor de Economia da Universidade do Minho


A economia da produção das vacinas e o exemplo das mobilizações industriais

(Por Jacques Sapir, in Resistir, 08/02/2021)

Face à virulência da pandemia, a vacinação contra a Covid-19 acelerar-se dia a dia no mundo. Mais de 98 milhões de pessoas já haviam recebido a sua primeira injecção em 1/Fevereiro/2021 e cerca de 9 milhões as duas injecções. Mas isto não é nada ao lado dos outros milhares de milhões que restam para vacinar. Com uma população mundial estimada de 8,4 mil milhões de indivíduos, o objectivo de vacinar 70% da população mundial implica que 5,9 mil milhões de pessoas deverão ser vacinadas.

O desafio industrial é imenso e a competição, tanto económica como geopolítica, anuncia-se feroz. Pois, além das vantagens económicas que esta vacina pode proporcionar, o prestígio política que os países de origem destas vacinas terão será imenso.

As vacinas, um êxito científico sem par

O êxito dos cientistas que conseguiram elaborar vacinas eficazes (de 70% a 95%) contra uma doença desconhecida em cerca de um ano deve ser sublinhado. Ele deve muito a trabalhos desenvolvidos desde há uma dezena de anos contra o vírus Ébola que regularmente devasta a África Ocidental. Este êxito está à altura da aposta. Para além das mortes e dos sofrimentos, é claro enquanto a Covid-19 não for dominada, a economia mundial não funcionará senão em marcha lenta.

Este êxito não foi possível senão por uma mobilização considerável de meios financeiros. Eles levaram ao domínio de várias tecnologias. As vacinas que hoje estão imediatamente disponíveis, e teremos pelo menos 13 vacinas que serão utilizadas no decorrer do ano 2021, recorrem a quatro grandes técnicas.

Se aquela, muito inovadora, do ARN mensageiro é utilizada por três deles, como Pfizer/BioNTech, Moderna e Curevac, a técnica mais tradicional do vírus inactivado é utilizada por três outros: duas vacinas chinesas que já são amplamente utilizadas neste país e uma vacina indiana ainda em desenvolvimento. As duas técnicas restantes, que englobam as vacinas produzidas por AstraZneca, Instituto Gamaleya, Johnson & Johnson e Sanofi, mas também por CanSinoBio e NovaVax, também são inovadoras, ainda que em menor media que a da ARN mensageiro.

Um dos pontos mais interessantes nesta corrida à vacina é a pluralidade dos modelos industriais. Grandes sociedades associaram-se a companhias mais pequenas, mas também mais inovadoras, como no caso da Pfizer e BioNTech, ou da MODERNA, ou ainda da AstraZeneca com a Universidade de Oxford.

No lado oposto encontram-se grandes companhias integradas, como a Johnson & Johnson, como a Sanofi, mas encontram-se também sociedades de Estado como o Instituto Gamaleya na Rússia ou as sociedades chinesas, também elas estatais. Verifica-se, mais uma vez, que não há “modelo único” para a investigação-desenvolvimento. Os diferentes modelos utilizados remetem a diferentes ambientes institucionais, mas também financeiros e industriais.

Estratégias de comercialização

Esta competição avalia-se também nas estratégias de comercialização. Os produtores de vacinas russos e chineses jogam deliberadamente a carta dos acordos de licenciamento com os países que têm capacidades de produção mas que estão mais atrasados (Índia, Singapura, Malásia, mas também Egipto e Argélia). Isto implica transferências de tecnologia mas garante também uma pluralidade de fontes de produção que, tendo em conta os volumes necessários, se verifica indispensável. Estas estratégias de cessão de licença são uma resposta ao carácter mundial da pandemia e uma resposta que é plenamente compatível com a soberania farmacêutica e sanitária dos países em causa.

Inversamente, as grandes sociedades ocidentais, como a AstraZeneca ou a Pfizer, pretendem manter a exclusividade da produção, ainda que a Pfizer tenha recentemente concluído um acordo com a Sanofi, cuja vacina, muito atrasada, não estará disponível antes do fim de 2021. Será esta posição sustentável a prazo? Não parece.

A produção vai entrar em conflito com os limites das capacidades de produção destas sociedades e com os pedidos dos Estados. O problema coloca-se de maneira particularmente clara para a AstraZeneca cuja vacina, de utilização mais simples do que a BioNTech ou a Moderna, mas também mais barata, seria mais adaptada a campanhas de vacinação em massa nos países em vias de desenvolvimento.

A cessão de licença da vacina russa a sociedades indianas ou coreanas, da licença das vacinas chinesas a sociedades de Singapura, da Malásia, cujos custos de produção são sem dúvida inferiores aos da AstraZeneca, poderia ser um factor de perturbação das estratégias e verificar-se uma solução.

A OMS chama a atenção dos países desenvolvidos para este ponto, pois o fundo que ela estabeleceu para alimentar os países mais pobres está muito longe de poder por si só bastar para fornecer vacinas a preços aceitáveis aos países mais pobres. Há uma questão central, tanto moral como de eficácia.

De nada serviria que os países desenvolvidos tivessem a imunidade vacinal se subsistisse um enorme reservatório da doença nos países em desenvolvimento, reservatório que poderia recontaminar os países “vacinados” por estirpes mutantes.

A pandemia tem um carácter mundial. Se deve ser tratada por estratégias nacionais, o imperativo da erradicação do vírus, como foi o caso do vírus da varíola, é portanto um objectivo global. Isto implica estratégias de cooperação ou de coordenação entre os diferentes Estados. Estas estratégias implicam também que as soberanias dos Estados sejam respeitadas, o que dá um peso muito particular à cessão de licenças, tais como praticadas pelos produtores de vacinas russos e chineses.

A estratégia da União Europeia

Isto ocorre numa altura em que se está a desenvolver uma crise na UE, onde os três fabricantes, BioNTech-Pfizer, Moderna e AstraZeneca, anunciam atrasos e têm reduzido os ritmos de entrega. Esta crise é sintomática dos problemas que são agora particularmente agudos em vários países da UE.

A UE “apreendeu” a estratégia da encomenda das vacinas que normalmente deveria ser da responsabilidade dos Estados Membros. No entanto, dois países decidiram agir fora desta estratégia, a Polónia e a Hungria.

A UE esperava alcançar a imunidade vacinal até ao Verão de 2021, o que os atrasos doravante tornam muito pouco provável.

A estratégia escolhida pela UE deve ser comparada à dos Estados Unidos e também às do Reino Unido e de Israel. Estes três países posicionaram-se muito cedo sobre a questão das vacinas.

Os EUA e o Reino Unidos participaram maciçamente no esforço financeiro de desenvolvimento destas vacinas. Israel aceitou um sobre-preço relativo sobre as vacinas, mas também aceitou que os dados de saúde dos seus cidadãos sejam transferidos para a Pfizer, uma escolha contestável mas que sem dúvida compensou. Tanto na Rússia como na China são organismo de Estado ou sustentados pelo Estado que desde o princípio assumiram as despesas de desenvolvimento das vacinas e, na Rússia, elas são gratuitas.

A União Europeia, por sua vez, adoptou outra estratégia que consistiu em agrupar suas compras para poder puxar os preços para baixo. Isso certamente levou a que volumes importantes fossem encomendados a um custo total dominado.

Mas isto, combinado com o facto de que ela só se posicionou no mercado da vacina três meses após os outros países mencionados, também levou a que uma boa parte das entregas fosse dilatada para o Verão. O que é contraditório com o objectivo ostensivo de alcançar mais rapidamente uma “imunidade vacinal” implicando que uma boa parte da população, de 60% a 70%, pudesse ser vacinada. A velocidade da entrega deveria ter sido o critério principal.

Além disso, estes preços – calculados com a maior precisão possível – colocam problemas óbvios [1] .

As somas comprometidas pelos laboratórios – e fala-se de um empréstimo de 2 mil milhões de dólares da Pfizer – apesar da ajuda que receberam, são simplesmente colossais. Na ausência de informação oficial, e a UE não brilha na área da transparência para dizer o mínimo, somos forçados a confiar na fuga de informação proveniente do governo da região flamenga.

Alguns preços parecem curiosos e não muito coerentes com outras informações. A UE revelou por erro o contrato com a AstraZeneca [2] e vê-se que para os 300 milhões de doses o preço é de 870 milhões de euros, ou na realidade 2,9 euros por dose. De notar também que um estudo publicado pelo Instituto Gamaleya (em russo) apresenta uma estimativa que coloca a Pfizer a US$20-30, a AstraZeneca a US$2,5 (ou seja, 2,08 euros).

A opacidade, contrária a todos os princípios democráticos, parece reinar na questão do preço e é mais do que provável que este, em cada contrato, dependa também do volume de doses encomendado. Finalmente, o anúncio da Pfizer de que os frascos contendo 5 doses poderiam ser utilizados para 6 doses, e que a Pfizer ajustaria as suas entregas em consequência, levou de facto a aumentar em 20% o preço da dose. Se o preço inicial era de facto de 12€ por dose, isto o faria passar a 14,4€ ou US$17,4, ou seja, muito próximo do intervalo baixo indicado pelo Instituto Gamaleya.

As diferenças de preços podem reflectir as tecnologias utilizadas, os volumes e as capacidades de produção, mas também, naturalmente, o “poder de mercado” de cada comprador num mercado onde as considerações geopolíticas estão a tornar-se cada vez mais importantes.

Nada prova que a estratégia da UE tenha sido a melhor. A questão do “preço” de uma vacina deve ser relacionada à do custo da epidemia. Se se acreditar nos números fornecidos, a perda, para a zona Euro em 2020, seria de 1090 mil milhões de euros [3] . Ora, a União Europeia teria desembolsado, em Agosto de 2020, 12,7 mil milhões, ou seja, 1,1% do que a epidemia custou aos países da zona Euro. Esta soma, certamente importante para o orçamento da UE, é no entanto fraca.


Pode-se deduzir que se a ideia de realizar compras agrupadas tivesse algum sentido, ela não compensava a perda em rapidez e em flexibilidade deste procedimento. Tanto mais que, recorda-se, não é seguro que a UE disponha das cerca de 600 milhões de doses teoricamente necessárias para vacinar (com duas injecções) os 2/3 da sua população.

O anúncio feito pela chanceler Angela Merkel de se interessar pela vacina russa Sputnik-V revela, de facto, uma ruptura de estratégia. A única “boa” estratégia consistir em deixar margens de flexibilidade aberta na decisão tomada pela Comissão Europeia e deixar, em casos de atrasos nas entregas, cada país em condições de fazer as sua próprias compras.

A velocidade da vacinação no Reino Unido onde, na data de 2ª. feira 1º de Fevereiro, cerca de 15% da população já estava vacinada estabelece um contraste cruel com a estratégia da União Europeia

Que futuro para as cooperações industriais?

Serão as cooperações possíveis? Elas são em todos os casos desejáveis. Em Dezembro a AstraZeneca dava conta da sua vontade de cooperar com o Instituto Gamaleya. As duas vacinas revelam-se de facto muito próximas. Parece hoje que a Sputnik-V, a vacina da Gamaleya, é superior àquela da AstraZeneca [4] .

No princípio de Janeiro de 2021, a chanceler Angela Merkel propunha às autoridades russas a sua ajuda no seu pedido de certificação na UE em troca de um possível acordo de licença respeitante a 100 milhões de doses. No fim de Janeiro ficava-se a saber que a Sanofi iria cooperar com a Pfizer, até que a sua própria vacina seja homologada. Diante das necessidades imensas e da situação de penúria, alianças são inevitáveis. Mas como organizar esta cooperação?

Nas circunstâncias actuais abrem-se três possibilidades:

Pode-se pensar em cooperações entre grupos farmacêuticos. Já temos cooperação entre a Sanofi e a Pfizer e a AstraZeneca com o Instituto Gamaleya. Estas cooperações industriais vão multiplicar-se. Pode-se imaginar que, por trás do interesse demonstrado por Angela Merkel na vacina russa Sputnik-V, oculta-se também o desejo de ver o grande grupo farmacêutico Bayer entrar na competição com um argumento que não a vacina Curevac, que parece estar muito atrasada. Serão elas suficientes face à urgência da situação? Pode-se duvidar disso.

Depois há o princípio das “licenças abertas”, que é diferente do das “licenças livres”, defendido por Jean-Luc Mélenchon e que levaria, de facto, à espoliação dos produtores de vacinas. Esta espoliação seria perigosa para o futuro pois novas pandemias, que requerem novas vacinas, são possíveis. Numa “licença aberta”, um ou mais Estados compram a licença para uma vacina e disponibilizam-na àqueles que têm os meios para a produzir. Isto já foi feito e não é de forma alguma contraditório com as regras da Organização Mundial do Comércio. No entanto, é preciso reconhecer que isto leva tempo, vários anos para os medicamentos contra a SIDA.

Finalmente, é necessário olhar a experiência industrial da 2ª Guerra Mundial, particularmente nos Estados Unidos, onde foi posto em prática uma verdadeira planificação em economia de mercado [5] . Nos Estados Unidos, onde a indústria era altamente concorrencial, um organismo de planificação identificou as capacidades de produção não utilizadas num determinado momento e encorajava um fabricante de aviões, ou um estaleiro naval, a transferir uma parte da sua produção. Boeings foram assim construídos pela Lockheed, Lockheed pela Curtiss ou Republic [6] .

O objectivo era assegurar que as capacidades de produção estivessem sempre tão próxima quanto possível de uma utilização a 100%. Normalmente, seria tarefa do Comissariado do Plano organizar isto, se este último não fosse uma enorme operação de comunicação. Da mesma forma, o Comissariado do Plano teria a tarefa de seleccionar os possíveis empreiteiros para acelerar o processo.

Se se considera que 6 mil milhões de pessoas deveriam ser vacinadas daqui até o fim do ano de 2021, o que exigiria, no caso das vacinas com dupla dose, não menos de 12 mil milhões de doses, pode-se medir a imensidão do esforço a cumprir. Este esforço implicará formas de cooperação industrial que respeitem a soberania das nações, que não podem passar senão por acordos de licença sistemáticos. Estes últimos estão a ser postos em prática, mas continuam a ser muito limitados. É tempo de nos inspirarmos nos exemplos de mobilização industrial tal como foram realizados durante os grandes conflitos mundiais do século XX.

Notas
[1] gulfnews.com/…
[2] www.lalibre.be/…
[3] www.challenges.fr/…
[4] www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)00191-4/fulltext
[5] Smith, R. Elberton, The Army and Economic Moblization, Washington DC, Center of Military History, 1985.
[6] Idem, pp. 55-61

Ver também: ·  Vacinas: Como farmacêuticas bloqueiam acesso global







Amantes na madrugada

(José Gameiro, in Expresso, 11/02/2021)

É muito raro sermos procurados por colegas. Como se sabe, em todo o mundo, os médicos fogem dos médicos. Com a idade, somos mais vezes procurados por colegas. É aquela ideia, nem sempre verdadeira, de que os mais velhos sabem mais. Na minha especialidade fiz supervisão a muitos. Por vezes, o profissional mistura-se com o pessoal, quando se discute a atitude e os sentimentos face a um doente, mas nunca é um pedido de ajuda em relação à sua vida. Desta vez foi um pedido formal de consulta. Conhecia-o vagamente, nunca trabalháramos juntos, nada me impedia de falar com ele.

“Venho cá com um dilema ético. Sei que não nos compete a nós aconselhar os doentes sobre escolhas morais, mas o que me aconteceu deixou-me muito incomodado”, disse. Fiquei em silêncio.

“Sou um grande madrugador, preciso de sair cedo, ter a rua só para mim. Às seis já ando lá fora, faço uns quilómetros de marcha, tomo um café e volto para casa, arranjo-me e vou trabalhar. Nunca os tinha encontrado, mas naquele dia estacionei o carro num sítio diferente. Reparei que estava um carro parado, com as luzes acesas, e alguém lá dentro. Comecei a fazer os meus exercícios de aquecimento e não liguei. Quando ia começar a marcha chegou outro carro, que parou atrás. Quando os dois saíram dos respetivos veículos, o abraço foi efusivo, direi mesmo muito efusivo. Era claro que não eram amigos, não eram um casal, só podiam ser namorados. Na sua experiência de terapia de casal, alguma vez lhe passou pela consulta alguém que usasse a desculpa do exercício físico para ‘saltar a cerca’?”

Não respondi. Mas perguntei: “Porque é que isso o tocou tanto, ao ponto de vir falar comigo?”

Ele respondeu: “Era noite, estava distante, não lhes vi bem a cara e segui com a minha caminhada. Confesso que nunca mais pensei neles. Pus os auscultadores e comecei a ouvir um Requiem de Mozart, o que me põe sempre muito bem-disposto de manhã. Até nem fiz o percurso habitual, antes tivesse feito, não estava agora aqui a chateá-lo. Meti-me pelo meio das ruas do casco antigo da vila. Ao virar de uma esquina, já com o sol a raiar, dou de caras com eles. Veja bem, a correrem de mão dada…”

Aqui fez uma paragem no discurso e emocionou-se. Respeitei o silêncio.

“Até tenho vergonha alheia ao contar-lhe isto. A senhora era a minha cunhada. Quando me viu, tirou imediatamente a mão do gajo e ficou de todas as cores. Parou, falou-me e apresentou-me o seu ‘treinador pessoal’, um colega de trabalho. A mulher do meu irmão, apanhada nas curvas, por mim. Está a ver o sarilho em que estou metido. Não contei a ninguém. Mas ela telefonou-me. Com as tretas do costume, a contar-me uma história, como se eu fosse o marido dela. E a pedir-me para não falar com o meu irmão. Que ia resolver a coisa, que nunca tinha acontecido nada, além de uns beijinhos. Sabe como é, não pense que eu sou machista, mas as mulheres tentam sempre dizer que estas coisas são quase platónicas.”

Não fiz comentários, mas fiz uma pergunta da qual pensava já saber a resposta, presunção minha. “Qual é o seu dilema?”, perguntei.

“Ainda não lhe contei tudo. Falta a parte mais difícil. Fomos namorados em miúdos, depois nunca mais nos vimos. Por acaso, ela encontrou o meu irmão e acabou por casar-se com ele. Eu sei, nós sabemos que não devíamos, mas olhe, de vez em quando…”

Por momentos, tive de me controlar, não me competia dar-lhe lições de moral familiar. Apeteceu-me perguntar se tinha um dilema ou um trilema? Parecia ter adivinhado o meu pensamento.

“Isto pode parecer-lhe ridículo, mas, além de a questão ser por si já muito complexa, tenho outra preocupação. Sei lá quem é o tipo e se está infetado?”

Respondi-lhe: “Meu caro, isso é um triplo problema. Ético, de ciumeira e sanitário. Começamos por qual?”