Arquivo da Categoria: Isabel do Carmo – Artigos

Não há fábrica para fazer especialistas

(Isabel do Carmo, in Público, 03/08/2022)

Na minha especialidade, este ano, na região de Lisboa, fizeram exame e obtiveram o grau de especialistas cinco médicas. Só duas ficaram em hospitais públicos.

Finalmente, o decreto-lei do Conselho de Ministros, publicado a 15 de Julho, fala na verdadeira razão para a crise actual das urgências, entre elas as de obstetrícia – a demografia médica. Aquilo que foi relevado na comunicação social foi o quantitativo dos pagamentos das horas extras, como se a solução estivesse aí. Pouco se falou das conversações dos sindicatos com o ministério, sobre remunerações e carreiras. Com algumas honrosas excepções, esta é a inevitável leveza da informação.

Quando um especialista tenta explicar as razões que vêm do passado, em meio televisivo, é sempre interrompido em nome da contingência. Ou seja, no passado foram cometidos erros com repercussões importantes no futuro, que nunca serão criticados e muito menos julgados. Até 1999 houve aquilo a que os especialistas chamam “malthusianismo” na entrada para as Faculdades de Medicina e acabavam as licenciaturas cerca de três centenas a nível nacional. Em 2011, o Governo de José Sócrates conseguiu ainda por decreto-lei, e bem, que fossem assinados os últimos contratos de dedicação exclusiva de especialistas. Os mais novos têm agora 43 anos. Mais jovens do que esses, se ficaram no público e quiserem habitar em Lisboa (convém, por causa das urgências nocturnas), passaram à condição do quarto alugado ou da residência colectiva.

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Foi também nesse Governo (ministro Correia de Campos) que se fundaram as Unidades de Saúde Familiar (USF’s), cujo pessoal é remunerado em função da produção quantitativa e qualitativa. No programa do actual Governo são prometidas mais. Esperemos que sim. Estas coisas, umas más, outras boas, têm datas e têm responsáveis. Para os hospitais privados não houve crise financeira, pois de 2007 a 2017 abriram mais 15 hospitais-empresa de saúde, para os quais saíram, durante o período de “ajuste financeiro”, mais de 300 milhões de euros do orçamento da Saúde. Trata-se de hospitais (camas), não inclui serviços clínicos externos.

A produção de especialistas tem que ser demorada

Voltemos à formação de especialistas. A licenciatura em Medicina é de seis anos lectivos. No período que se seguiu ao estrangulamento, seguiam-se dois anos de Internato Geral, após o qual havia o exame de entrada para a especialidade, conhecido por ter base no livro Harrison. A classificação seriava para opção. Iniciada a especialidade, esta leva seis anos, após os quais há o exame da especialidade, muito rigoroso.

Entre estes períodos há sempre intervalos administrativos, para classificações e colocações. Ou seja, começámos a ter especialistas, ainda provenientes do estrangulamento, portanto poucos, em 2015/2016. Começaram a aumentar lentamente. Em ginecologia/obstetrícia, atingiram-se os mínimos com idades entre 46 e 55 anos em 2021. Aumentaram um pouco os de 36 a 45 anos. Nesse ano, os “antigos”, com mais de 65 anos, eram sete vezes mais que os primeiros e cerca de quatro vezes mais que os segundos. Nos hospitais, a especialidade está dividida em ginecologia, por um lado, e obstetrícia, por outro. De modo que estes números são mais graves. E, como não há uma fábrica de fazer especialistas, é esta a realidade. E será nos próximos anos.

Quando oiço falar que a causa é a “gestão”, comparo-a com o comentário das senhoras chiques que, quando sabem da insegurança alimentar dos trabalhadores pobres, dizem que é uma questão de “boa gestão do que têm”.

Claro que os pobres podem plantar couves no quintal, mas especialistas de viveiro não há. Pelo contrário. Há a caça ao especialista pelos hospitais-empresa, que podem pagar mais ou menos o dobro. Certas especialidades são mais cobiçadas: ginecologia/obstetrícia, anestesia, pediatria. Mas as outras também o são.

Na minha especialidade (endocrinologia, diabetes e nutrição), este ano, na região de Lisboa, fizeram exame e obtiveram o grau de especialistas cinco médicas. Só duas ficaram em hospitais públicos, as outras três foram captadas pelos privados. Anteriormente, outras tinham sido. Claro que a diabetes deve ser tratada sobretudo nos cuidados primários. Mas há determinadas áreas, como a perfusão contínua de insulina, que, excepto a Associação Protectora de Diabéticos de Portugal (APDP), dizem respeito a endocrinologistas hospitalares, tal como a estes diz respeito a preparação para a cirurgia bariátrica da obesidade, que tem anos de espera. A transexualidade só pode ser seguida em endocrinologia hospitalar. O serviço do Instituto Português de Oncologia (IPO) de Lisboa não recebeu nenhum especialista este ano.

Dou estes quatro exemplos, mais conhecidos, para ilustrar, julgo que de maneira gritante, o escoamento dos especialistas. Esperemos que, das conversações com os sindicatos, saia luz verde. Ou pelo menos amarela…

Médica; professora da Faculdade de Medicina de Lisboa; activista política

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Serviço Nacional de Saúde: votar à esquerda ou à direita

(Isabel do Carmo, in Público, 15/01/2022)

Um estudo da Universidade Católica (UC) em associação com o jornal PÚBLICO e a RTP publicou como resultado, no dia 8 de Janeiro, que no topo das prioridades para o próximo Governo 43% dos inquiridos consideravam o Serviço Nacional de Saúde (SNS). A partir daí passou a haver nuances nas posições à direita nos debates televisivos que são interessantes de observar. Por isso, ainda, convém relembrar o que são as posições de uns e outros. Trata-se, de facto, de um debate ideológico e que trata de ideias. Embora o pragmatismo seja necessário, mal de nós se deixarmos de ter ideias estruturadas, num mundo em que a superficialidade corre online e em que falta pensamento crítico. Cada vez que há uma proposta “prática” e “não-ideológica” devemos perguntar porquê.

Se seriarmos as propostas dos partidos, podemos começar pela Iniciativa Liberal (IL). O que propõe para a Saúde e para a Educação é que o Estado se retire dessas áreas, que passe a haver mercado livre na oferta e escolha de serviços de Saúde. Baseia-se em seguros. A solução é cara, demonstrado nos países onde são obrigatórios – Holanda, Alemanha, Suíça. A livre escolha agrada a muitos utentes, sobretudo se o acesso ao público é difícil. Mas os seguros, sejam eles obrigatórios ou livres, têm tetos conhecidos por plafonds. Por vezes terrivelmente desumanos, quando o teto chega a meio do tratamento oncológico ou das doenças neurodegenerativas.

Para o Centro Democrático Social (CDS), como os impostos têm que baixar, as pessoas pagariam de acordo com os rendimentos e as “classes mais desprotegidas” teriam as despesas pagas pelo Estado. Esta forma conservadora da “solidariedade” já não tem nada a ver com as orientações cristãs actuais.

O Partido Social Democrata (PSD) defende o SNS, mas considera que devem ser feitas contratualizações com o sector privado para consultas e acesso ao médico assistente. Propõe nova Lei de Bases para a Saúde. Na anterior, de autoria e prática governamental deste partido, a concorrência ou complementaridade do SNS e dos privados levou a dramático enfraquecimento dos serviços públicos. As empresas privadas de saúde não sobrevivem apenas com a clientela rica, os seguros e a ADSE. Sobrevivem com o financiamento do Estado. Durante o Governo de 2011 a 2015, quanto a hospitais foram tirados cerca de 400 milhões de euros aos públicos e financiados os privados em cerca da mesma quantia. Chegámos a 2019 com menos 4000 camas hospitalares e mais 3000 privadas, sobretudo cirúrgicas.

No início da pandemia vimos a falta das públicas. Surgiu então grande pressão de certas correntes para a utilização e pagamento de camas privadas para os doentes não-covid. Só no pico de 2021 foram propostos Cuidados Intensivos dos privados para os doentes covid. No entanto, com racionalidade imediata, o SNS recorreu e bem aos laboratórios privados logo no início da pandemia, visto que os públicos não eram suficientes. Mas foram os públicos (Instituto Ricardo Jorge, IMM da Faculdade de Medicina de Lisboa) a fazer os estudos que acompanharam a epidemia.

Investir no SNS – a maior prioridade

No Partido Socialista (PS) observam-se claramente duas correntes, visto que os oponentes das realizações e decisões do Governo não lhes poupam ataques, mesmo em plena campanha eleitoral. No entanto foram os votos do PS com os do Bloco de Esquerda (BE), Partido Comunista Português (PCP) e Partido Ecologista Os Verdes (PEV) que aprovaram a nova Lei de Bases da Saúde em 2019, contra as propostas da direita. Derrubando o tal “muro” da aliança PSD/CDS que António Costa não quer reerguer.

Finalmente, o BE, o PCP e o Livre defendem a verdadeira linha social-democrata. Longe de serem os extremistas de que se fala, longe de andarem aí a exigir a nacionalização dos grandes meios de produção, mas apenas a participação maioritária do Estado ou a nacionalização de serviços, aliás, de empresas já perdidas (PT, EDP, CTT), propõem para o SNS a linha da lei Beveridge adotada no Reino Unido e nos países escandinavos. A saúde é um serviço público com orçamento a partir do Orçamento Geral do Estado, o qual depende dos impostos progressivos.

A razão pela qual cidadãos sem partido apelam à coligação PS/BE/PCP e à sua confluência política é com certeza, em grande parte, para protecção do SNS, sem dúvidas em primeiro lugar para 43% dos portugueses e pelo menos 53% dos votantes (percentagens dos partidos nos resultados da sondagem da UC). Para tal é necessário inflectir o fluxo financeiro actual e repor no público o investimento que é feito nos serviços privados. Ora o fluxo do orçamento do SNS para os privados mantém-se e é anualmente (última avaliação 2018) de 474 milhões de euros para pagar serviços clínicos, excluindo a hemodiálise. Os equipamentos e medicamentos não estão incluídos.

A proposta de complementaridade, que afinal é a prática actual em relação a determinados serviços, tem resultados perversos, independentemente da vontade dos seus autores. Tira-se ao público para dar ao privado e depois diz-se que o privado é melhor. E é melhor no acesso, na hotelaria, no atendimento. Tem excelentes médicos, formados no SNS, que optaram por ser reconhecidos e ganhar decentemente.

As consultas no privado propostas pelo PSD arrastarão meios complementares de diagnóstico. E este fluxo, por este caminho, continuará sem fim, até que o SNS fique reduzido ao tratamento de agudos graves, às doenças crónicas dispendiosas e à Saúde Pública.

Na tal boa gestão dos privados, estes poupam naquilo que é a cultura colectiva do público, decisões e escrutínio interpares. Mas há uma questão: é que as empresas privadas de serviços de saúde destinam-se, como qualquer estrutura capitalista (sim é ideia, é ideologia e é prática) a ter lucro. Donde é que ele vem? Fica a pergunta para desenvolver o pensamento crítico.

Investimento no SNS como prioridade – pagar aos seus profissionais com reconhecimento e retê-los no serviço público. Com reposição da cultura do conhecimento e da investigação clínica. Reposição da cultura da empatia e da Medicina Narrativa, que é terapêutica para o doente e que inclui ter tempo e disposição. Pressupõe dedicação plena optativa e não só para os directores clínicos (essa já é exigida actualmente). A decisão deve depender do ministro da Saúde por proposta da instituição, sem caber ao ministro das Finanças, como se até ele houvesse uma cadeia de irresponsáveis.

Pressupõe investimento nos Cuidados Primários a nível de equipamentos (Programa de Recuperação e Resiliência). O programa do PS promete a abertura de 100 novas Unidades de Saúde Familiar. Assim seja. Para isso são necessários recursos humanos em dedicação plena. Assim se evitariam os seis milhões de urgências hospitalares em ano normal e seria pedagógico para distinguir o que é urgente do que não é. Portanto, olhemos para as propostas, coloquemos perguntas e coloquemos hipóteses. Isto são ideias, sim é ideológico. É para formular ideias e conduzi-las à prática que o cérebro do ser humano se desenvolveu tanto. Ou passou a ter ideias e práticas porque se desenvolveu, é a dialéctica da evolução.

Médica; professora da Faculdade de Medicina de Lisboa; activista política

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Notícias do túnel

(Isabel do Carmo, in Blog Entre as Brumas da Memória, 29/01/2021)

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«Eu, médica, observadora diferenciada, estive internada com o diagnóstico de covid-19 durante dez dias nas enfermarias do Hospital de Santa Maria e penso que o meu testemunho pode servir de alerta e de um enorme reconhecimento. Alerta para o risco real e actual (rastrear e confinar é preciso). E dar graças à vida pela existência do nosso Serviço Nacional de Saúde.
Estive a trabalhar e a ver doentes até ao dia 23 de Dezembro, com todo o cuidado, e não foi por aí que o vírus entrou. No dia 24, juntámo-nos seis adultos e três crianças e, apesar das máscaras e das distâncias, alguma imprudência abriu por momentos a porta ao invisível. Contaminámo-nos todos e, fiados na falsa segurança do teste simples, alguns de nós multiplicaram o contágio. Os mais jovens mantiveram a sua energia transbordante, os de idade intermédia tiveram muitos sintomas, mas trataram-se em casa, os mais velhos reagiram de acordo com os factores de risco. E foi assim que ao décimo dia de febre e outras queixas o meu colega do Centro de Saúde me ordenou, e bem, que fosse à urgência covid. Se não tivesse ido tinha morrido e esse é o primeiro alerta a manifestar.
Há um momento, determinado empiricamente, em que se conclui, por estatística, que é assim. Não vale a pena correr contra as probabilidades. Claro que foi muito incómodo, muito frio, muito desaconchegado, esperar por ser chamada no pequeno telheiro improvisado no piso das entradas. Fica melhor quem está dentro das ambulâncias, que têm suporte de oxigénio e macas ou cadeiras. Esta condição de espera, este ponto de entrada, seria possível melhorar fisicamente? Talvez. Mas os doentes chegam e não podem ser mandados para trás. Seria possível desviar um meteorito que caísse em cima das nossas cabeças? Só para os encartados e teóricos comentadores, que, eles, preveriam tudo.
Resolveu-se: agora temos o hospital de campanha. Todavia, foi por ali que me salvei. Quando finalmente dei entrada no Covidário, ganhei direito a um cadeirão, a uma máscara de oxigénio e à segurança de ter entrado no circuito. Desde esse momento fui sempre a senhora Isabel, idêntica a todos os outros e nunca, e bem, a médica da casa. Algumas horas depois entrei numa box, com WC e uma porta com grande janelão de vidro. As dimensões comparei-as com outras de outras “boxes” de há muitos anos. Idênticas, mas o janelão e o calor humano pertencem a outro universo. Fiz então uma TAC num dispositivo colocado no Covidário. E é aí o extraordinário. Nunca ao longo de tantos anos de clínica tive conhecimento de tal quadro – os meus pulmões estavam infiltrados de alto a baixo e dos dois lados com múltiplos focos de inflamação, que não deixavam o oxigénio atravessar os alvéolos e passar para o sangue, onde ele é necessário à vida. Sintomas? Poucos. Mas lá estava o oxímetro a mostrar níveis baixos. Aqui reside um grande risco. Esta “hipoxemia feliz” mata. Assim morreu o pai de uma colega minha com 50% de saturação e poucos sintomas. Foi, a partir do nada ou da experiência inicial da China, que os protocolos foram sendo estabelecidos. De madrugada saí do Covidário e fui rapidamente internada nas enfermarias covid, Medicina 2C. Fizeram-me aquilo que está protocolado que se faça: oxigénio, corticóides, broncodilatadores, antibiótico se necessário. Para os meus companheiros de enfermaria, alguns hemodialisados, diabéticos, transplantados, cada protocolo era diferente. No mesmo piso, para além da porta de separação havia mais enfermaria covid, havia a zona dos intensivos e havia a zona dos intermédios com máscara permanente de oxigénio, onde ficou o Carlos Antunes e donde partiu para sempre no dia 19 de Janeiro.
Aquilo a que assisti de serenidade, de eficácia, de competência, ficará para sempre marcado como um momento muito alto da minha vida. Sei que as pessoas todas juntas não somam inteligências, multiplicam. É um fenómeno que faz parte da natureza humana, assim a humanidade sobreviveu. Observei a entrada regular e harmoniosa das assistentes operacionais, dos enfermeiros, dos fisioterapeutas, dos jovens médicos internos e das chefes seniores. Cada um sabe o gesto que tem que fazer, o equipamento em que tem que mexer, o registo necessário, a colheita de sangue a horas, a administração do medicamento. E… sabe também informar. Explica o que vai fazer e porquê.
O meu conhecimento dos espaços das urgências cresceu comigo organicamente. Fiz urgências nos bairros pobres de Lisboa, fiz no Hospital do Barreiro actos clínicos que não passavam pela cabeça de uma miúda de vinte e poucos anos, antes da classificação de Manchester andei de papel na mão a fazer triagem na sala de espera, vi crescer o Serviço de Observações das Urgências de Santa Maria com a Teresa Rodrigues a decidir os gestos urgentes. E lá continua ela a salvar gente. Sofri com os “directos” e culpabilizei-me. Vi o Carlos França instalar finalmente os Cuidados Intensivos. Vi tudo? Não. Não vi nada. Porque bastou o ano de 2020 e o inimigo ultra invisível para perceber que há uma coisa que de facto é um “milagre”: a capacidade de auto-organização, rápida, eficaz, criativa, serena. Era possível fazer tudo isto com requisição civil? Tenho dúvidas. É a cultura que está para trás que explica o “milagre”.
Com as minhas amigas enfermeiras conversávamos por vezes sobre os “territórios”. Pois o milagre também desenhou territórios. Quer isto dizer que reina a paz nos serviços de urgência do Serviço Nacional de Saúde? Não. Esta onda organizada de espaços e de recursos humanos palpita como um corpo que pede respiração. O director da Medicina, Lacerda, vai buscar enfermarias a todo o lado possível, converte serviços e adapta-os. A Sandra Brás supervisiona como um arcanjo os vários espaços e equipamentos covid-19. Os meus colegas dos Cuidados Intensivos, com 85% de lotação, estão no limite, ou seja, na zona das necessárias e rápidas escolhas. Estes doentes não são pneumonias habituais. Têm mais demora de cama (quanta?), têm uso de equipamentos que não existiam antes.
Os meus colegas não estão desesperados, nem aflitos, estão profundamente preocupados, esgotados também, a situação é dinâmica, é preciso fazer opções técnicas. Quando lançam o alarme cá para fora não é um pedido de socorro para eles. É dizer que só o confinamento melhora o problema. É explicar que quanto mais infectados, mais sintomáticos. Entre estes aumentam os de risco e quanto mais risco mais cuidados intensivos. E há uma linha vermelha que percorre este chão e é móvel – a das mortes evitáveis.
Na minha enfermaria, por sinal toda de afrodescendentes, senti no mais fundo da noite que alguém abandonava a Montanha Mágica. Com serenidade. Sem obstinação. É também uma escolha. No dia seguinte a animada Inalda, assistente operacional de São Tomé (já sou efectiva!), a enfermeira Ana, a enfermeira Marta, nos doentes o Sr. C. que ficou meu amigo e é de Cabo Verde, a Dona A., de Luanda, o Sr. D. que também é de Luanda e já venceu muitas coisas, corpos que já foram desejados, já se reproduziram, são a humanidade que ali está. A médica de Medicina Interna, Dra. Patrícia Howell Monteiro, que ainda foi contratada em exclusividade (2008/2009?), é o pilar sólido e sustentável que orienta o Henrique Barbacena, o Renato e o Francisco, que hão-de fazer o exame da especialidade proximamente. Para onde irão? O Renato está a sofrer nos cuidados intensivos, a dar o máximo. O Henrique é também professor de Farmacologia, tive o privilégio que me explicasse coisas sobre vírus. E ausculta à velha maneira, como eu. Conseguimos ter um momento para conversar e a propósito da vida e do ultra invisível contou-me como lera apaixonadamente a Estranha ordem das coisas, do Damásio, livro que a chefe Patrícia lhe ofereceu. Há muitos anos, o António Damásio também foi da nossa incubadora, o Hospital de Santa Maria. E, a propósito, eu e o Henrique conversámos sobre a dinâmica da vida, a necessidade de não fazer classificações mecanicistas.

E reganhei a grande esperança do aviso da tal frase do Abel Salazar: “Um médico que só sabe Medicina, então não sabe Medicina.” Estes sabem Medicina e são uma das estruturas do SNS.»