As rendas da saúde são poupança?

(Francisco Louçã, in Expresso Diário, 02/07/2019)

lOUÇÃ

Quando se vai chegando à fase conclusiva das votações sobre a Lei de Bases da Saúde e a experiência ensina que ainda pode haver surpresas, permitam-me que olhe para os debates das últimas semanas usando uma análise documental dos relatórios sobre a realidade da gestão privada nos hospitais públicos. O que suscitou o meu renovado interesse pelo assunto foi desta vez um editorial de Mafalda Anjos, diretora da “Visão”, que declarou que “todos os estudos, do Tribunal de Contas aos da ARS e da UTAP, passando pela Universidade Católica, são consensuais em dizer que as PPP poupam dinheiro ao Estado e que todos estão satisfeitos com elas”. Há aqui muito “todos”: todos os estudos, todos satisfeitos, tudo muito consensual. Já li a mesma doutrina noutros escritos, porventura mais propagandistas, sempre expressando o mesmo entusiasmo todista. É uma espécie de certeza, tão óbvia para a autora e abundantemente repetida. O problema é que esta enfatuação não resiste aos factos.

João D’Espiney, no “Negócios”, fez um levantamento dos estudos oficiais sobre as PPP. Não inclui as encomendas dos grupos económicos, como o que a Universidade Católica sobre isto tenha publicado, nem um relatório do BPI sobre a parceria de Braga, dado que o banco garantia a assessoria financeira do contrato, nem outros estudos pagos pelas empresas privadas que gerem esses hospitais PPP. Limita-se a consultar os estudos oficiais que são públicos e que são seis, o da Entidade Reguladora da Saúde (2016), as duas auditorias gerais do Tribunal de Contas (2009 e 2013, espera-se a terceira agora) e as três auditorias pelo mesmo Tribunal sobre Cascais (2014), Loures (2015) e Braga (2016). Alguns outros estudos não são públicos, ou não estão integralmente acessíveis, como os das ARS e da Inspeção Geral de Finanças e da de Saúde.

A partir dos relatórios conhecidos pode identificar-se o peso dos contratos de PPP. Não são coisa marginal no SNS, como alegou o primeiro-ministro: as quatro atuais PPP (uma delas termina em agosto) asseguram os cuidados a 1,907 milhões de pessoas, ou seja, cerca de um quinto da população portuguesa, custando cerca de dois mil milhões de euros por legislatura. A ambição do programa de passagem de hospitais públicos para a gestão privada era mesmo grandiosa: em 1995, Cavaco Silva entregou o Amadora-Sintra ao grupo Mello, dando origem a um processo rocambolesco que passou por quezílias sucessivas em tribunal até ao fim deste contrato em 2009, mas Guterres retomara a ideia e, em 2001, nomeou uma unidade de missão que propôs dez hospitais a entregar aos privados até 2010 (primeiro Loures, Cascais, Braga, Vila Franca e Sintra, depois Évora, Gaia, Póvoa do Varzim, Algarve e Guarda). Luís Filipe Pereira, que fez carreira no grupo Mello e chegou a dirigir a sua unidade de saúde, foi alcandorado pelo PSD e CDS a ministro da Saúde e atribuiu Loures ao seu antigo grupo empresarial, mas esse contrato foi anulado pelo Governo seguinte e acabaria nas mãos da Espírito Santo Saúde, entretanto comprada pela chinesa Fosun.

Aquilo de todos estarem satisfeitos com as PPP é uma afirmação algo extravagante. Com maior exatidão deveria escrever-se, no mínimo, que todos os relatórios oficiais dizem o contrário e apontam erros graves ou preocupações com o serviço prestado por estas gestões privadas que, aliás, estão agora todas sob investigação policial ou das autoridades de regulação

O Tribunal de Contas, ao auditar este programa das PPP e alguns dos seus hospitais, encontrou um panorama medíocre. Em 2009, concluía que, sete anos depois de lançado o concurso de Loures, “o programa de PPP ainda não havia dado origem a qualquer processo de contratação completo, pondo em causa a credibilidade do programa”. Em 2013, foi mais longe: “Ainda não existem evidências que permitam confirmar que a opção pelo modelo PPP gera valor acrescentado face ao modelo de contratação tradicional”. O estudo de 2016 da Entidade Reguladora da Saúde ia no mesmo sentido: “Não foi possível identificar diferenças estatisticamente significativas entre os resultados dos hospitais PPP e os outros hospitais do SNS”. Mas não deixava de notar que “os hospitais PPP apresentaram quase sempre menor percentagem de primeiras consultas médicas realizadas dentro do tempo máximo de resposta garantida”.

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As auditorias a cada um dos hospitais concretizam este retrato com preocupações acentuadas. Diz a auditoria sobre a PPP de Cascais (2014) que “o desempenho do hospital foi idêntico ao do centro hospitalar de Entre Douro e Vouga”. Esta é a gestão que está a ser atualmente investigada pela suspeita de adulteração dos dados clínicos dos utentes para obter maior receita. A auditoria a Loures (2015) vai mais longe: “Não resulta evidente, da análise do primeiro ano de atividade completo, uma maior eficiência decorrente do seu modelo de gestão privada, face à gestão de outras unidades com gestão pública empresarial do SNS”. Acrescenta ainda que “o financiamento por doente padrão, em 2013, foi mais elevado do que o dos centros hospitalares públicos comparáveis”. Este hospital está a ser investigado por alegações de manipulação das listas das primeiras consultas.

Quanto a Braga, um relatório de 2013 indica que regista a maior diferença entre encargos incorridos e previstos e, por isso, “foi alvo de multas de montantes significativos por violação das obrigações de serviço público existindo por isso fundamento para a revogação do contrato pelo Estado”. Considerando as multas aplicadas por “violações das obrigações de serviço público” e que o hospital “vive em situação de falência técnica”, a ameaça de rescisão de contrato foi então ponderada. O Tribunal de Contas, em 2016, registava que “a produção acordada não se tem subordinado às necessidades da população, o que levou ao aumento das listas e tempos de espera”. E concluía ainda que “a entidade gestora apresenta uma situação económico-financeira frágil e opera desde 2011 numa situação de falência técnica”. Este contrato conclui-se em agosto de 2019 e não foi renovado.

Finalmente, a parceria de Vila Franca de Xira, que não foi objeto de auditoria pelo Tribunal de Contas, foi multada pela Entidade Reguladora da Saúde considerando que tinha usado durante quatro anos refeitórios e casas de banho para internar centenas de utentes. Este contrato também não será renovado.

Em resumo, aquilo de todos estarem satisfeitos com as PPP é uma afirmação algo extravagante. Com maior exatidão deveria escrever-se, no mínimo, que todos os relatórios oficiais dizem o contrário e apontam erros graves ou preocupações com o serviço prestado por estas gestões privadas que, aliás, estão agora todas sob investigação policial ou das autoridades de regulação. Pode porventura concluir-se ainda que as rendas pagas pela gestão privada dos hospitais públicos podem ser bons negócios e serão, o facto é que atraem alguns grandes grupos internacionais e um nacional. Mas não são poupança para o Estado nem garantia de qualidade para o utente. E isso é o que interessa.


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Dançar na corda bamba com as PPP

(Francisco Louçã, in Expresso Diário, 11/06/2019)

Francisco Louçã

O incêndio nacional sobre as PPP da saúde é revelador de duas tensões que nos vão acompanhar por muito tempo: a mais prosaica, a devoção partidária, que não tem nada de novo se não a subida da temperatura com a aproximação de eleições, e a mais consequente, a disputa sobre o programa neoliberal para Portugal.

É uma fatia pequena do orçamento do SNS, garante o primeiro-ministro. Não, são dois mil milhões de euros por legislatura. Mais do que isso, dão aos hospitais privados a gestão de grandes hospitais públicos e esta é a primeira grande porta aberta na concessão de serviços essenciais aos privados. As PPP são por isso uma vitória estratégica do programa neoliberal e todas as escaramuças a que assistimos se medem por essa bitola: nem a direita, nem os grupos económicos aceitarão um recuo depois de terem estabelecido este poder. Com as PPP, os grupos empresariais promovem a ideologia da eficiência do privado (mas os gestores são em vários casos os mesmos, veja-se um secretário de Estado da saúde do PS transferido para presidente da Associação dos Hospitais Privados), dirigem vastas equipas de pessoal da saúde que também mobilizam para os seus próprios hospitais e ainda procuram tornar hegemónica a ideia de que os contribuintes devem pagar uma renda à finança para nos prestarem cuidados vitais.

Na saúde está a disputar-se a batalha mais importante do programa neoliberal. Vai ser feroz e não ficará por aqui

Esta trincheira é essencial porque é até hoje a única. Em Portugal os governos conseguiram a privatização dos CTT e concessões de transportes públicos, mas sabem que é muito mais impopular prosseguir esse vendaval nos serviços essenciais para a vida.

Não há uma alma que se atreva a clamar pela entrega das universidades públicas à gestão pelas privadas. Houve tentativas para entregar parte do bolo da segurança social à gestão por fundos de pensões, mas ficaram pelos ensaios. Não se atreveram ainda a propor a gestão privada das prisões ou dos cemitérios, virá o dia.

No fim das contas, só têm as PPP da saúde e querem manter esse portal, nada os impede de ansiar por uma nova oportunidade em que cresça o número dos hospitais presos em tal labirinto. Na saúde está a disputar-se a batalha mais importante do programa neoliberal. Vai ser feroz e não ficará por aqui.

As posições partidárias são, por isso, coerentes – na maior parte dos casos. Percebo bem a posição da direita, que representa o interesse desses grupos financeiros. Faz o seu papel e com brio. Não vai desistir, mobilizará todos os meios institucionais em nome dos Mello, da Fosun e de quem vier. Percebo também a contradição do PS, em que tanta gente, seguindo Arnaut, acha que há hoje condições para que o Estado proteja o seu SNS separado dos privados, que fazem o seu negócio nos seus estabelecimentos, mas cujo governo decidiu manter a avenida para os grupos financeiros. Fá-lo no momento mais difícil e de maior suspeita sobre todas as PPP, quando a Polícia Judiciária vai ao hospital de Cascais, se sabe que doentes foram internados em casas de banho e refeitórios em Vila Franca de Xira e há indicações de manipulação das listas de consultas em Loures.

Em todo o caso, se o PS se deu sempre bem com a anterior Lei de Bases de Cavaco Silva (teve maioria absoluta entre 2005 e 2009 e não lhe tocou), agora a sua escolha estratégica é manter as PPP. Percebo a posição do Bloco, que apresentou a lei escrita por Arnaut e Semedo e que insiste na requalificação da estrutura do SNS, na promoção das carreiras profissionais, no fim das PPP e na universalização dos cuidados. Percebo também que abra caminho a uma solução que simultaneamente faça aprovar uma Lei de Bases com um novo quadro, conseguindo retirar dele as parcerias e revogar a sua legislação, e que leve para as eleições de outubro a escolha sobre o futuro dessa gestão privada da coisa pública.

Só vejo vantagem em que, em vez do impasse atual, se caminhe para a obrigação de todos os partidos inscreverem nos seus programas eleitorais a resposta a estas duas questões: querem ou não que os hospitais privados continuem a gerir os públicos, e que aliança vão estabelecer para concretizar a sua escolha.

Tenho em contrapartida dificuldade em perceber a posição do PCP, pois sempre admiti que se oporia à gestão pelos grupos privados, mas o certo é que permitiu que durante semanas o governo anunciasse que tinha o seu voto garantido para a continuidade das PPP, sem que houvesse uma palavra de desmentido. Jerónimo de Sousa alimentou esta charada ao afirmar que “as PPP não são o alfa e ómega” da Lei, a imprensa e as televisões deram por certo esse voto vezes sem conta e um editorial de um jornal, defendendo a posição do governo, chegou mesmo a apresentar esse compromisso como o exemplo a seguir. Presumo apesar disso que o voto final esclarecerá a sua posição.

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Outros preferiram a conveniência, o que consigo compreender quando a devoção política se impõe. Um médico, Mário Jorge, subscreveu numa semana uma carta “ao secretário-geral do PS no sentido de se opor a esta formulação (da lei proposta pelo governo), propondo que a gestão dos estabelecimentos do SNS seja pública. É que as PPP configuram um inequívoco conflito de interesses entre quem opera no mercado dos cuidados de saúde e gere simultaneamente estabelecimentos do sector público”, e, na semana seguinte, sabendo que o PS quer mesmo manter o “inequívoco conflito de interesses”, apelou à esquerda para o aceitar, dado que “hipervalorizar as PPP desvalorizando o que já foi conseguido” é “uma atitude irrealista pouco consentânea com a defesa do SNS”.

Em qualquer caso, se há uma lição destas semanas, é não se dança na corda bamba em matéria de PPP. Ou Portugal as enterra ou dá vencimento ao programa neoliberal que as promove. Afinal, há mesmo uma diferença entre a esquerda e a direita.

PS – Conheci António Arnaut e privei com ele, sobretudo nos seus últimos anos de vida. Sei porque quis escrever uma Lei de Bases com João Semedo. Conheci o João, passei anos ao lado dele, vivemos muita vida juntos, fomos deputados ao mesmo tempo, partilhámos responsabilidades, conversámos sobre a sua experiência como diretor de hospital e como doente. Sei porque quis escrever uma Lei de Bases com Arnaut. E sabemos todos, concordemos ou não, porque propuseram nessa lei acabar com as PPP. Sabemos todos porque é que, na sessão de Coimbra em que a Lei foi apresentada, Semedo disse que “as PPP transformaram o SNS na banca de investimento do negócio privado da saúde. Não há uma só boa razão para que continue a ser assim”. Por isso, quando leio um editorial de um jornal a apelar à consagração das PPP na Lei de Bases em nome da memória de Arnaut e Semedo, aprendo com tristeza que a ignomínia não tem limites.

Não perder a oportunidade de avançar

(António Costa, in Público, 01/05/2019)

António Costa

(Assim sim, António Costa

Bem me parecia que António Costa quer mesmo aprovar a Lei de Bases da Saúde com o apoio da esquerda e que o badalado recuo no caso das PPP nos hospitais, a que a nova proposta do PS não fecha a porta, não passou de uma manobra táctica para calar o César e seus apaniguados. 

Neste artigo, António Costa reafirma a primazia da gestão pública no SNS, critica a Lei em vigor e abre todas as portas para que a última proposta do PS, ainda que mantendo a possibilidade de PPP,  seja alterada na sua redacção de forma a obter o apoio do BE e do PCP.

A necessidade de publicar este texto a título pessoal, revela a importância do tema e vem balizar os limites da negociação quer para a bancada socialista quer para os negociadores do PCP e do BE.

Comentário da Estátua de Sal, 01/05/2019)

Comemoram-se este ano os 40 anos do SNS. A aprovação da Lei n.º 56/1979 concretizou o direito constitucional à saúde através da criação de um Serviço Nacional de Saúde universal, geral e gratuito.

Ao longo destes 40 anos, o SNS afirmou-se como uma das principais conquistas sociais de abril, cobrindo progressivamente mais território e mais serviços. Nestes 40 anos o SNS resistiu à tentativa de revogação pelo Governo da AD, que o Tribunal Constitucional inviabilizou, e à tentativa de descaraterização que a Lei de Bases da Saúde (LBS) em vigor prossegue ao considerar o apoio do Estado ao “desenvolvimento do sector privado da saúde (…) em concorrência com o sector público” (Base II, n.º 1, al. f) da Lei de Bases da Saúde de 1990).

Não se confunda o essencial com o acessório. O principal objetivo de celebrar os 40 anos do SNS com a aprovação de uma nova Lei de Bases é precisamente o de pôr termo a esta descaraterização, afirmando claramente que o recurso à contratualização com o sector privado e social da prestação de cuidados de saúde estão “condicionados à avaliação da sua necessidade”.

Na proposta de Lei de Bases da Saúde que o Governo apresentou na Assembleia da República assumem-se três prioridades:

Em primeiro lugar, aprovar uma Lei de Bases da Saúde para o século XXI, capaz de enfrentar os novos desafios da transversalidade da política de saúde, que reafirme o princípio da saúde em todas as políticas, que aposte na prevenção da doença e na inovação tecnológica, centrando-se nas pessoas e na sua participação.

Em segundo lugar, é uma proposta de lei que fortalece, inova e moderniza o SNS, promovendo a inovação e os níveis de autonomia, apostando na maior responsabilização da gestão e criando condições para uma crescente dedicação plena ao exercício de funções públicas.

Mas é, principalmente, uma Lei que reforça o papel do Estado e clarifica as relações deste com os sectores privado e social, afirmando a responsabilidade do Estado no garante e na promoção da proteção da saúde através do SNS e assumindo que a contratação de entidades terceiras é condicionada à avaliação da necessidade. Com esta clarificação, afastamo-nos dos princípios da concorrência entre público e privado que a direita fez aprovar em 1990 e que diluíram nos últimos anos os princípios estabelecidos na Constituição.

Depois de meses de trabalho sobre a nova LBS e a poucos dias de se iniciar a discussão das propostas dos partidos em sede de Comissão Parlamentar da Saúde, toda a controvérsia parece agora reconduzida a um único tema: o da admissibilidade das parcerias público-privadas (PPP) na gestão clínica dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde do SNS. Mas a redução de todo o debate a este tema é errada por três motivos fundamentais:

Em primeiro lugar, porque diminui a importância do caminho que foi possível fazer durante este processo e dos compromissos a que havíamos chegado em temas fundamentais como “responsabilidade do Estado”, “descentralização de competências”, “taxas moderadoras”, “apoio ao cuidador informal”.

Em segundo lugar, é fundamental ter a noção da dimensão do tema que aqui estamos a debater. Num universo de 49 centros hospitalares e hospitais do SNS, quatro são geridos em regime de PPP (o contrato do Hospital de Braga termina no futuro 31 de agosto). Estes hospitais representaram, em 2018, menos de 5% do total da despesa em saúde. É efetivamente uma pequena parte do que todos os dias o SNS representa, mesmo na relação com o setor privado, onde as convenções atingem os 11.,6%.

Por fim, porque também neste tema da gestão pública, há compromissos alcançados que não podem ser desperdiçados. A proposta do Governo já era clara ao estabelecer que o “a gestão dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde é pública”, apenas prevendo que ela pudesse ser supletiva e temporariamente assegurada por contrato com entidades privadas ou do sector social. Ou seja, o Governo defende e privilegia a regra da gestão pública, assumindo que apenas pode recorrer à gestão privada em circunstâncias excecionais e devidamente fundamentadas, supletiva e temporariamente.

Esta é aliás a posição coerente com o que se estabelece no programa de Governo.  Foi assim que o Governo não criou – nem pretende criar- novas PPPs e das atuais 4 e únicas o ponto de situação é o seguinte:

A PPP de Braga terá gestão pública a partir de 1 de setembro; a PPP de Cascais teve o seu contrato prorrogado em janeiro de 2019 e está em desenvolvimento o concurso para uma nova parceria; as PPP de Vila Franca de Xira e de Loures estão em avaliação, no que toca ao desempenho do parceiro privado, e o Estado terá que tomar uma decisão sobre a sua manutenção, respetivamente em maio de 2019 e em janeiro de 2020.

Estão em causa situações em que não seja possível garantir a gestão pública, por exemplo, no caso em que não seja possível responder à internalização simultânea dos quatro contratos de gestão atualmente existentes. Porque para o Governo há um elemento que se sobrepõe a todos os outros:  a decisão de não renovar os atuais contratos de gestão em regime de PPP depende da capacidade que o SNS tenha de, em cada momento concreto, gerir um determinado hospital em condições pelo menos iguais, senão superiores, às que foram asseguradas pelo parceiro privado. O direito dos cidadãos à saúde deve ser a nossa prioridade.

Entretanto, o Grupo Parlamentar do Partido Socialista, em proposta de alteração, procurou ainda densificar o sentido da proposta de lei, defendendo: a gestão dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde é pública, podendo ser supletiva e temporariamente assegurada por contrato de direito público, quando devidamente fundamentada.

Os processos negociais são de aproximação e de afastamento. E só estão concluídos quando estão concluídos. Não sendo impossível uma redação ainda mais clara quanto à natureza pública da gestão.

Os compromissos que já alcançámos no âmbito da Lei de Bases contribuem para um SNS mais forte e resiliente, e essa seria a melhor forma de assinalar o seu 40.º aniversário, com medidas como a da exclusão do pagamento de taxas moderadoras nas prestações prescritas por profissional de saúde do SNS ou a criação de mecanismos de dedicação plena ao exercício de funções públicas.

Com uma lei progressista, centrada nas pessoas e no seu acesso a cuidados de saúde de qualidade. Ninguém nos perdoará se perdermos esta oportunidade, mantendo em vigor a lei que PSD/CDS aprovaram em 1990.